Dépendances 32 - La régulation du marché des produits psychostropes: Post-Scriptum : Thérapies résidentielles des addictions en Suisse: des indicateurs dans le rouge

Les placements sont astreignants

Le coût en temps et en efforts pour effectuer un placement est actuellement élevé car les raisons d’un tel placement doivent être de plus en plus justifiées. Par conséquent, le temps d’attente peut être long et les services placeurs ont parfois développé des stratégies d’évitement tant il est pénible d’effectuer ces démarches. On constate parfois qu’un placement n’est purement et simplement plus envisagé car trop astreignant.

Des garanties financières limitées

Certains services placeurs ont choisi d’octroyer des garanties financières individuelles de plus courte durée, non pas qu’une thérapie à long terme (12-18 mois) ne soit pas adaptée aux besoins de certains client-e-s mais pour des raisons avant tout financières. D’autres ont aussi décidé de ne plus renouveler la garantie financière ou de n’en octroyer qu’un nombre limité pour chaque cas. Si bien que certains clients n’ont aujourd’hui plus accès du tout à ce type de thérapie. Si les cantons jouent un rôle très important, les communes peuvent aussi jouer un rôle déterminant dans les décisions de financement des mesures individuelles de prise en charge ³. Une étude récente de l’Institut de recherche sur la santé publique et les addictions ISGF ⁴ a évalué les fins de thérapie et montre clairement que les personnes qui achèvent la thérapie en respectant les durées prévues ont un pronostic bon ou très bon quant à d’éventuels futurs problèmes liés à des drogues et signifient une meilleure intégration et stabilité à la sortie. A contrario, les personnes qui interrompent prématurément leur thérapie ont un pronostic et une intégration moins favorables. Ces résultats sont d’autant plus intéressants que les deux groupes ont des situations très semblables à l’entrée en thérapie. On ne peut donc pas dire que les client-e-s qui quittent prématurément l’institution ont des situations personnelles plus lourdes que celles et ceux qui vont jusqu’au bout, mais plutôt que les résultats de la thérapie sont meilleurs si le programme est accompli jusqu’à son terme.

Des coûts de séjour élevés?

Dans le domaine des traitements des addictions, les modes de rétribution et les règles de financement sont complexes car elles sont multiples et différentes d’un traitement à l’autre: rémunération à l’acte dans l’ambulatoire (ex: convention tarifaire Tarmed), rémunération au forfait prospectifs liés au sujet (client-e) ou à l’objet (service/institution), rémunération au forfaits rétrospectifs liés au sujet ou à l’objet (ex: forfaits journaliers pour les institutions et certains hôpitaux) ou encore couverture du déficit. En outre, il existe des listes très différentes des prestations couvertes (catalogues de prestations, conventions tarifaires, contrats de prestations) et la rétribution de chacune d’elles peut avoir une grande influence sur l’intervention qui sera choisie. Les mesures ambulatoires avec substitution sont souvent préférées car elles sont supposées coûter moins cher. Cette idée peut actuellement être remise en question si l’on ne considère pas seulement l’acte de prescrire de la méthadone mais l’ensemble des coûts par client durant la période de traitement – durée actuellement de plus en plus longue des traitements à la substitution. Un travail récent montre même que, selon sa durée, le traitement méthadone coûte en fait plus cher et que le capital investi dans les thérapies résidentielles a un meilleur rapport coût-utilité ⁵.
On constate aujourd’hui que certains services placeurs et financeurs ne recherchent pas les offres ayant le meilleur rapport qualité-prix, mais celles qui leur permettent de faire endosser les coûts de thérapie par d’autres. Concernant les thérapies résidentielles, certains services placeurs cherchent activement et explicitement des offres qui sont financées par les caisses maladie comme les cliniques ou les services ambulatoires offrant un traitement de substitution pour ne pas avoir à financer eux-mêmes les coûts. Autre fait remarquable, certains coûts de séjours en thérapie résidentielle peuvent, dans certaines communes, constituer une dette pour le ou la client-e qui, sachant cela, hésitera à entreprendre une démarche thérapeutique de ce type. On peut le comprendre puisqu’à la sortie de la thérapie, il/elle aura une dette qu’il/elle n’avait pas lors de son entrée…alors que le but de cette thérapie est précisément d’acquérir une meilleure intégration. Bien qu’étant une pratique plutôt alémanique pour l’instant, où l’autonomie des communes y est parfois plus forte, la responsabilité plus élevée que l’individu devrait à l’avenir assumer financièrement est à l’ordre du jour des discussions politiques non seulement au niveau local mais aussi national.

Concurrence des domaines voisins

La santé mentale ou d’autres domaines voisins à celui des addictions ont développé des offres qui, sans être forcément spécialisées pour les personnes souffrant d’addictions, leur sont tout de même destinées. Par conséquent, elles entrent en concurrence avec les thérapies résidentielles tout en bénéficiant d’une structure de financement différente, notamment via les caisses maladie.

Un équilibre vital entre les différents types de traitement

Des institutions ont parfois tendance à ouvrir leur thérapie à une clientèle de plus en plus large pour tenter de faire face à ces menaces et à offrir des prestations au plus grand nombre possible de client-e-s. Cette stratégie n’est pas sans risque car elle pourrait d’une part provoquer une baisse des résultats thérapeutiques et d’autre part mettre un frein à la spécialisation des prestations offertes. Comme nous l’avons décrit plus haut, l’impact des obstacles structurels, souvent sans rapport avec les besoins des client-e-s, jouent un rôle décisif très concret dans les placements en thérapie résidentielle et par voie de conséquence sur l’offre de celles-ci.

La diversité des offres thérapeutiques est un des principes importants du pilier thérapie de la politique nationale en matière d’addiction et l’équilibre entre les différentes prises en charge fait partie intégrante de cette diversité. Comme la littérature scientifique ne montre pas de supériorité d’un traitement par rapport à un autre, les traitements de substitution et les thérapies résidentielles ne devraient pas s’opposer et jouer les uns contre les autres mais plutôt être sciemment choisis en fonction des besoins, des ressources et des objectifs de la personne souffrant d’addiction.

Le 1er janvier 2008 la Loi fédérale sur les institutions destinées à promouvoir l’intégration des personnes invalides (LIPPI) devrait entrer en vigueur et remplacer l’article 73 de la Loi fédérale sur l’assurance invalidité (LAI). A quelques mois de son entrée en vigueur, il n’est pas encore clair quel sera le statut des thérapies résidentielles dans ou en dehors de ce cadre légal. Lors du 2ème colloque national RPT organisé par la Conférence des directrices et directeurs des affaires sociales (CDAS) le 21 juin 2007 sur la mise en oeuvre RPT dans le domaine social, la proposition suivante a été retenue: chaque canton indiquera explicitement, dans son concept stratégique qu’il devra soumettre au Conseil fédéral d’ici la fin 2010, si oui ou non l’application de la LIPPI concerne les thérapies résidentielles des addictions. C’est un minimum, résultant d’un consensus, qui n’empêche pas chaque canton d’aller plus loin. Dans un cas comme dans un autre, la Convention intercantonale relative aux institutions sociales (CIIS) entrée en vigueur le 1er janvier 2006 représente un autre instrument pouvant aussi contribuer à ce que les conditions d’accès aux institutions soient garanties et que les personnes souffrant d’addiction puissent obtenir le soutien nécessaire en vue d’une meilleure intégration. Intégration qui devrait être notre but commun à tous.