Dépendances 29 - Le modèle du cube: nouveau paradigme d’une politique des addictions: L’approche globale des dépendances vue de France

Corine Kibora: Le rapport psychoaktiv.ch propose dans sa 10e recommandation de regrouper les commissions drogues, alcool, tabac en une seule commission faîtière, et en ce sens rejoint la politique de la MILDT qui depuis 1999 propose une approche globale de l’ensemble des consommations à risque de dépendance. Qu’est-ce qui a favorisé cette évolution?

Alain Morel: A la lecture de ce rapport, j’ai été frappé par sa cohérence avec ce qui a été entamé en France, dans l’analyse des raisons de la nécessité d’aborder l’ensemble des conduites de consommation quel que soit le type de substance, et notamment avec l’analyse de la société telle qu’elle évolue en profondeur. A mon avis, ce n’est pas seulement un rapprochement de dispositifs ou de professionnels ni seulement les conséquences de découvertes neurobiologiques qui nous amènent à réfléchir ensemble. C’est aussi parce que dans la société il y a des mouvements qui poussent fortement l’individu à devoir se débrouiller avec un certain nombre de techniques pharmacologiques et à trouver les moyens d’en réguler la bonne utilisation. La psychopharmacologie, depuis 50 ans, ne cesse d’en introduire de nouvelles. Le problème n’est plus tellement l’alcool, l’opium, etc, ce sont plutôt des milliers de molécules qui se renouvellent sans cesse, qui sont toujours plus puissantes, qui sont utiles pour une part mais qui comportent aussi certains risques. Ce double mouvement est très bien analysé dans le texte: un mouvement sociétal fort qui donne à l’individu une place et une responsabilité sur lui-même croissante, et le développement d’outils pharmacologiques à côté, quel que soit leur statut légal d’ailleurs, qui sont disponibles pour toute une série d’améliorations du quotidien. Avec les questions qui se posent à chacun: jusqu’où, combien de fois, est-ce que j’en prends, est-ce que j’arrête, combien de temps?, etc. Ce sont des questions auxquelles on était beaucoup moins confrontés il y a quelques décennies. Ensuite, il y a aussi des dimensions très évidentes pour tous les praticiens: des usagers qui n’utilisent qu’une substance et tout le temps, c’est non seulement pas la règle mais plutôt l’exception, ça n’existe plus. Les barrières légales ne jouent plus un grand rôle, même s’il existe encore des dimensions identificatoires rattachées à telle pratique plutôt qu’à telle autre (quelqu’un qui reste adepte de l’alcool a une certaine identité que n’a pas celui qui va se shooter ou fumer du crack dans la rue par exemple). Mais ce sont des frontières extrêmement ténues et très mouvantes qui ne définissent plus des catégories aussi fermées que ce qu’on a cru auparavant.

Philippe Batel: Une raison c’est le sens de l’histoire, pratique et pragmatique. La scission, en particulier des dispositifs de soins, n’a aucun sens. Sur le plan clinique d’abord, Alain Morel l’a dit, car les patients sont des polydépendants, et parce qu’une approche ciblée sur les produits est une double erreur: d’abord en raison du clivage entre produits licites versus produits illicites qui a mené à surévaluer le risque des produits illicites avec un raisonnement théorique qui s’est avéré faux (si le produit est illicite, c’est qu’il est dangereux et ceux qui sont licites ne le sont pas), et ensuite parce que si on aide un alcoolodépendant à arrêter de boire et qu’on ne s’occupe pas de sa consommation de tabac, il mourra de son tabagisme et pas de son alcoolodépendance. C’est une évidence qui s’impose à nous. De manière plus pratique encore, il n’y a pas de pays au monde qui soit capable de mettre en place des réseaux de soins spécifiques non seulement aux produits mais aux types de comportements: il y a une nécessité de concentration des moyens pas simplement économique mais pour augmenter leur performance: quand on va utiliser des techniques particulières, (par exemple cognitivo-comportementale), on peut les utiliser pour la cocaïne, l’alcool, le tabac, l’héroïne, dans certaines pratiques addictives sans produits et il est assez rare et difficile que des petites structures aient les moyens d’engager une psychologue très pointue sur ce sujet. Il est beaucoup plus normal qu’il y ait une concentration des moyens et que les structures aient différentes approches.

CK: Est-ce que la concentration des moyens ne risque pas pour l’Etat d’être un prétexte pour diminuer les ressources pour les dispositifs en place?

AM: Oui, c’est ce qu’on a pu craindre initialement en France mais ça ne s’est pas vraiment vérifié. Le problème c’est plutôt qu’il y a nécessité de rééquilibrer, en ce sens que l’histoire, aussi pour des raisons politiques, a mis en exergue tel ou tel phénomène de consommation plutôt qu’un autre. Cela a été le cas, à une période, pour les consommations de substances illicites qui ont suscité une grande effervescence dans la population et dans les médias, et les politiques ont répondu en développant des structures spécialisées, mais en laissant en grande partie à l’abandon des questions comme celle de l’alcool ou encore plus celle du tabac. Il existe donc des nécessités de rééquilibrage des politiques en fonction des données épidémiologiques et des besoins: il y a évidemment beaucoup plus de problèmes d’alcool dans notre société que de problèmes liés à l’héroïne par exemple. Cela étant, c’est aussi une synergie qui se dégage à plusieurs niveaux: les intervenants qui ont travaillé depuis toujours avec des personnes qui consomment des substances légales ont accumulé une expérience que n’ont pas ceux qui ont travaillé avec les substances illégales et inversement. Le fait de pouvoir partager ces savoirs, de rentrer en contact avec des populations très différentes à une période donnée permet des échanges extrêmement utiles. À présent, les dispositifs devraient pouvoir s’ouvrir à des patients nécessitant telle ou telle prise en charge à un moment donné de leur trajectoire, sans que les filières de soins soient basées seulement sur le type de produit consommé. Ce qui n’est pas encore le cas en France: les structures de soins restent, parfois totalement, parfois partiellement, fermées à des publics qui sont réputés ne pas correspondre au projet initial de l’institution pour des raisons qui sont, de mon point de vue, totalement dépassées aujourd’hui.

Baptiste Cohen: Effectivement, l’élargissement «addictologique» des politiques publiques, depuis 1999, a fait considérablement évoluer tout un ensemble de réflexions, de partenariats et d’actions. Et il a fait sortir la communauté de spécialistes et la société de l’aveuglement consistant à ne voir aucun lien entre des comportements pourtant si proches. Cependant, l’approche globale du «risque d’addiction» ne doit pas sous-estimer les risques spécifiques aux différentes consommations. Car si le produit n’est pas le seul déterminant des dangers, ses effets et son génie biologique propre peuvent être très spécifiques. De plus, il y a une sociologie des comportements de consommation qui détermine, pour une part, leur environnement. Or, cet environnement peut être très différent selon les produits. C’est pour cette raison, par exemple, qu’il reste pertinent de s’intéresser particulièrement aux consommations de cannabis, même si elles sont indissociables de celles de tabac et d’alcool. A cela il faut ajouter que l’addictologie comporte aussi un risque de surmédicalisation de la réponse sociétale à la question des drogues, licites ou non. La dépendance n’est pas le seul risque; il y aussi des risques comportementaux, cognitifs, relationnels, sans parler des facteurs de risque que constituent un certain nombre de problèmes sociaux. Sur ce point, par exemple, les psychologues, notamment de l’adolescence, ne veulent pas réduire la problématique des drogues, du plaisir, des risques, de l’ennui, des conflits intra-familiaux, etc. à une science des dépendances.

CK: Je pense aux avancées dans le domaine de la neurobiologie, la recherche d’un vaccin contre la cocaïne. Il y a effectivement le danger d’une médicalisation à outrance.

AM: C’est l’enjeu futur dont on ne doit pas avoir peur. C’est une nécessité car la recherche médicale, en particulier en neurobiologie, est en train d’apporter toute une série d’éléments nouveaux et importants sur lesquels des pratiques vont se développer, notamment pharmacologiques, qu’on le veuille ou non. L’important c’est de savoir comment cela va s’inscrire dans quelque chose de plus large, parce que depuis quelques décennies, de par le monde, les personnes sérieuses qui travaillent dans ce champ savent que c’est un problème qui s’articule en trois dimensions: un sujet, le produit, l’environnement. C’est un modèle médico-psycho-social qu’il ne faudrait pas perdre. Cela dit, la puissance de la science dans notre société est telle qu’il faut s’attendre à ce que ce soit difficile de réinjecter ces connaissances dans un modèle intégratif et global qui permette aux dimensions sociales ou psychosociales des problèmes d’addiction, qui sont essentielles, de ne pas être minimisées et de continuer à servir d’appui à un certain nombre de pratiques.

PB: La question du progrès scientisé ne peut pas être complètement opposé à la prise en charge plus globale, car elle permet parfois cette prise en charge: par exemple, les traitements de substitution représentent un progrès important parce qu’on a permis à des équipes d’avoir des moyens de faire un autre travail ô combien plus important que de bloquer des récepteurs.

BC: L’addictologie s’intéresse aux dépendances, mais elle s’intéresse aussi au plaisir, aux dangers, à la vie sociale et à son organisation et à ses évolutions. Elle représente donc un point de vue indispensable sur l’ensemble des consommations de produits psychoactifs. Mais l’addictologie n’est pas uniquement le soin aux personnes toxicodépendantes. Elle a aussi pour objet la prévention, l’entrée en consommation, les consommations adolescentes. Dans ces situations, il y a beaucoup d’autres éléments de fragilité que ceux générés par les produits addictifs. Si l’addictologie devient une nouvelle spécialité médicale, on devra adresser les jeunes fumeurs chez ces nouveaux spécialistes, les addictologues, pour leur consommation de cannabis, alors qu’ils ont surtout besoin d’un bon généraliste qui prenne en compte aussi bien leur environnement familial, leur vie sentimentale, relationnelle et amoureuse, leur intégration scolaire, leurs passions comme leurs ennuis, leurs projets comme leurs manques de projets.

CK: Qu’est-ce que ça a changé au niveau des représentations de dire «l’alcool est une drogue»?

PB: Difficile de faire un constat global. Il y a des résistances, même au plus haut niveau, on a quand même eu un ministre de la santé il y a à peine trois ans qui a dit dans sa première apparition publique qu’on avait vraiment exagéré en disant que l’alcool est une drogue. Il suffit d’ouvrir un dictionnaire pour voir la définition d’une drogue: c’est un produit psychoactif dont on peut devenir dépendant. Si l’alcool n’est pas une drogue, il faut que je change de définition ou de métier. La question c’est est-ce une drogue dont tout le monde devient dépendant? Evidemment non, c’est toute la subtilité mais aussi la difficulté du métier d’alcoologue. Je crois que ça a permis de mettre de l’air dans les représentations qu’on avait de l’alcool. Et, finalement, le concept de maladie addictive a permis aux alcoolodépendants de se représenter autre chose. Cela imposait aux alcoologues de s’intéresser à autre chose que seulement la consommation d’alcool qui ne résume pas le devenir du patient ni le traitement qu’on peut lui proposer. Ensuite, ça a permis un rééquilibrage aussi dans un premier temps du budget ou des moyens attribués à l’alcoologie. Je trouve qu’on y a énormément gagné.

AM: Ne penses-tu pas aussi que ça a participé à une débanalisation de l’alcool, ce qui était quand même l’enjeu le plus compliqué pour les alcoologues dans les années 60-70. Il faut se rappeler que pour pouvoir parler du risque alcool on a dû, à l’époque, créer des centres d’hygiène alimentaire! On ne pouvait pas parler d’alcool que sous couvert d’alimentation pour faire de la prévention. Depuis, on a avancé et l’addictologie y contribue largement, y compris en sens inverse: on s’aperçoit que la notion d’interdit n’est pas forcément centrale dans un comportement de consommation, que ce n’est pas là-dessus que la prise de risque d’un adolescent va pouvoir être comprise par exemple, alors qu’on a beaucoup dit dans la conception clinique du toxicomane des années 70-80 que c’était la notion de transgression et d’ordalie qui était fondatrice. S’apercevoir qu’avec l’alcool, qui est légal, il se passe des choses assez similaires malgré tout et qui n’ont pas forcément de rapport avec la transgression de la loi sociale mais plus avec des questions vis-à-vis de soi-même, de mise en danger de soi mais aussi de recherche d’autres façons de voir le monde, tout ça a contribué sur le plan clinique à ce qu’on approfondisse sur des voies un peu plus fécondes, et que l’on sorte d’un certain nombre d’impasses.

CK: Je pense que ça explique aussi certaines résistances, car ce concept de transgression de l’interdit a fondé plusieurs approches thérapeutiques dans le domaine de la toxicomanie et il faut un certain temps pour dépasser cette conception.

PB: Oui, c’est très intéressant, car en alcoologie, nous avons pu bénéficier du travail qui avait été fait notamment par le concept de réduction des risques avec les drogues illicites. Jamais on n’aurait pu le faire si on n’était pas rentré par le truchement de l’addictologie.

BC: C’est aussi grâce à l’alcoologie qu’on parle aujourd’hui de «gestion» de consommation en matière de cannabis, notamment en distinguant les consommations selon leur proximité avec le risque. Par exemple, traiter du risque spécifique de la consommation de celui qui conduit sous-entend une échelle de risque où celui qui ne conduit pas ne se situe pas au même niveau de risque. Avec l’alcool, il est largement admis qu’il faut (et que l’on peut) distinguer une consommation modérée d’une consommation excessive. Cette approche vient aujourd’hui appuyer une nouvelle pédagogie de la prévention des risques liés à l’usage de cannabis.

AM: Lors de nos premières discussions avec des alcoologues, à la fin des années 90, on s’était aperçu qu’il y avait deux grands points de différenciation entre nous. D’abord, c’était la notion d’abstinence: elle était très centrale pour les alcoologues alors que nous étions de moins en moins accaparés par cette notion-là dans le champ des toxicomanies. Ensuite, il y avait la notion de groupe, et notamment de groupe d’entraide, très présente en alcoologie mais qui nous était totalement inconnue. Même s’il y a quelques groupes d’usagers et d’autosupport, ils n’ont ni la puissance ni la même fonction que ces grands mouvements d’entraide que connaît l’alcoologie. Ce sont des choses comme ça qui ont été perçues comme des différenciations.

Il faut rappeler que l’alcoologie et l’intervention en toxicomanie se sont créées en France sur des ruptures différentes ¹. Il y avait de la stigmatisation des usagers dans les deux cas, mais de façon différente. Dans le sens où celui qui devient alcoolodépendant est perçu comme responsable d’un mauvais usage car l’alcool est un bien de consommation ordinaire, tandis que les «drogues» sont d’emblée mauvaises et les usagers en étaient quelque part victimes. Il a fallu, pour ce qui est de l’alcoologie, débanaliser, en tout cas faire de l’alcool un objet qui n’est pas anodin, qui n’est pas sans poser de problèmes dans ses conséquences au quotidien. C’est exactement l’inverse qui a dû être fait par rapport aux drogues illicites qui étaient un objet de diabolisation culturelle et qu’on s’est efforcé sinon de «banaliser», en tout cas de faire en sorte qu’elles ne soient pas vécues comme des substances totalement hors du monde et totalement différentes des autres. Maintenant, il semble qu’on ait pu se rencontrer dans ce mouvement inverse des institutions et des professionnels, et qu’effectivement de cette rencontre naissent pas mal de choses nouvelles : c’est pas seulement l’addition de nos différences, c’est vraiment quelque chose de nouveau. Par exemple, une grande évolution qui émerge à mon avis, c’est l’éclatement de la notion de dépendance: la clinique de la dépendance est de moins en moins un monolithe, il y a des dépendances et, sur le plan thérapeutique, sans doute devrons-nous inventer des réponses différentes selon le type de dépendance. Nous ne sommes vraisemblablement qu’au pas de porte de quelque chose qui va transformer fondamentalement nos manières de voir.