Dépendances 78 - Espace public: Le travail infirmier dans l’espace public

S’il est difficile d’identifier clairement les débuts du travail de rue en Suisse, il semble se développer autour des années 1980, au travers de différentes actions plus ou moins isolées à Genève, Zürich ou encore Bienne. Les préoccupations au cœur de ces actions sont sociales, sanitaires et sécuritaires – notamment par rapport à la scène de la consommation de drogues –, l’approche de réduction des risques apparaissant aussi clairement dans cet élan « d’aller vers ».

Travailler en tant qu’infirmier·ère dans l’espace public : l’exemple de l’EMIA

Pourquoi alors la profession infirmière est-elle encore si peu présente pour aller à la rencontre des personnes vulnérables et en situation de précarité, alors qu’elle permet justement de renforcer l’accès au soin par des actions de proximité ? À nos yeux, la notion d’aller vers est en effet un principe primordial du travail dans le domaine des addictions en matière d’égalité des chances du point de vue de la santé, tel qu’ancré dans la Constitution fédérale ¹. Malheureusement, force est de constater que notre système de santé montre aujourd’hui des limites en matière d’équité, tant dans les soins que dans l’accès à ceux-ci. Sans avoir une réponse définitive, notre expérience nous conduit à formuler l’hypothèse que le rôle médico-délégué, tout comme l’organisation et le financement des soins, y jouent un rôle.

Face à ce constat, l’association itinéraires, fondée en 2019, a constitué en 2023 une Équipe Mobile d’Interface et d’Articulation (EMIA) des parcours de soins, dont le projet est soutenu par Promotion Santé Suisse. D’une part, l’association promeut l’accès à l’information en matière de santé, et s’engage pour réduire les iniquités dans les soins et dans leur accès. De l’autre, l’Équipe Mobile vise une meilleure coordination de ceux-ci afin qu’ils soient dispensés au bon moment. Le territoire défini pour ce projet-pilote se situe sur trois cantons, le Jura bernois, les Franches-Montagnes et les hauts du canton de Neuchâtel. C’est dans ce contexte que nous partageons ici notre expérience actuelle en tant qu’infirmiers·ères dans l’espace public ², et toutes les spécificités qui découlent de ce rôle particulier.

La discrétion

Dans l’espace publique, le personnel infirmier n’est pas reconnaissable, nous n’avons pas de tenue de travail comme à l’hôpital et ne pouvons donc pas être identifiés·es directement comme une ressource de santé par les personnes que nous rencontrons. Cela peut parfois poser des difficultés dans la manière d’aborder les personnes que nous ne connaissons pas, puisqu’elles ne doivent pas se sentir prises au piège dans la discussion. Le principe de libre-adhésion est en effet central pour l’EMIA, et fondamental dans le travail hors-mur puisqu’il joue un rôle important dans la construction de la relation. Mais le fait de ne pas être reconnaissable est aussi un choix, la discrétion étant indispensable dans l’espace public notamment pour éviter toute stigmatisation. Il est nécessaire de montrer que nous faisons partie de la scène, que nous y travaillons.

Antonio, qui a toujours fait du travail de rue en parallèle de sa pratique hospitalière ou du local de consommation de Bienne, connaît les codes et est reconnu régulièrement dans la région, ce qui l’aide à créer des contacts et à adapter ses soins. « C’est important pour moi de montrer que nous ne sommes pas menaçants·es, pour répondre au besoin de sécurité lorsque la personne s’adresse à nous. Chacun·e se montre tel qu’il est, le travail de rue demande du temps et donc de l’apprivoisement mutuel. Il arrive que la personne nous teste et demande directement : Est-ce que tu as peur de moi ? À nous d’être honnêtes sur cette question et de montrer à qui elle a à faire elle aussi ».

Pour Audrey, c’est un changement total de manière de travailler. Ayant évolué à l’hôpital et dans différentes structures de soins à domicile, elle est habituée à avoir un mandat du médecin et à fixer des rendez-vous avec les patients·es, et qu’ils·elles l’attendent. « Ça a été difficile de me présenter et d’entamer un processus de soin au début. Je prends mes habitudes, je commence à être reconnue, ce qui m’aide ensuite à rencontrer d’autres personnes. Je remarque aussi que certains·es sont contents·es de pouvoir donner une nouvelle vie à leur histoire personnelle, d’avoir un autre regard. J’ai remarqué que j’ai tendance à vouloir régler le problème trop rapidement : un problème, une solution, j’ai été conditionnée à cela. Dans le travail de rue, j’apprends à mesurer l’urgence, je construis une relation, la nourrit de moments fragmentés et d’intérêt pour la situation de la personne. J’ai la chance de pouvoir prendre le temps nécessaire à ces situations, qui vont souvent au-delà de ce que j’ai rencontré. Je désapprends ma pratique hospitalière là où la phase relationnelle est imposée ».

Un accompagnement sur mesure

Notre travail se construit dans le temps et nous travaillons « par Polaroïd », c’est-à-dire par une succession de rencontres et d’échanges pour construire cette relation, entre lesquels il est nécessaire de créer le lien. Tous ces moments tissent une trame : nous ne sommes pas dans un suivi classique où nous organisons un prochain rendez-vous. Il n’y a pas de liste à cocher, on discute « c’est tout ». Ce « c’est tout » raisonne beaucoup en nous car il englobe souvent ce qui manque le plus à la personne : l’écoute. S’il n’y a pas d’urgence, c’est après cette succession de rencontres que nous intervenons à la demande de la personne.

Les usagers·ères ont le droit à la santé et aux soins, nous n’en faisons pas en dehors du système de santé, nous ne faisons pas de travail parallèle, mais nous tentons de les intégrer ou de les réintégrer dans le réseau déjà existant. Les mesures sont variées et à adapter en fonction de la demande. Parfois, il peut être difficile d’accueillir le besoin lorsque la personne vient de consommer. Souvent, il y a une demande que nous ressentons, même si elle est exprimée de manière aléatoire et que l’interaction est laborieuse. La personne aborde ses problèmes financiers, puis les difficultés de gestion ou liées au travail, etc. Nous passons d’un sujet à un autre en une fraction de seconde, et c’est à nous d’accueillir la personne comme elle vient. Lorsque nous la recroisons quelques temps plus tard, nous abordons ce qui la préoccupait la fois précédente, et c’est ainsi que nous alimentons ces « Polaroïds ».

Accueillir, ne pas juger, écouter

Dans les équipes soignantes, par exemple en milieu hospitalier, le personnel médical fait des observations et dispense des soins précis, car la personne vient pour une raison spécifique et claire a priori. Dans l’espace public, le soin est basé sur une observation et sur la manière de poser des questions. Dans l’entrée en relation, la personne aborde parfois directement une problématique sur son état de santé général ou sur son état émotionnel ; d’autres fois, la conversation commence par une discussion banale et les sujets importants peuvent émerger par la suite. Au cours de l’échange, Antonio a par exemple pour but d’amener la personne à faire un chemin réflexif sur sa situation, qu’elle n’avait peut-être pas fait initialement. « La question que je peux poser régulièrement est : Est-ce que c’est difficile pour toi en ce moment ? Ou la poser de manière circulaire : Est-ce que je dois m’inquiéter pour toi ? Il peut aussi y avoir des besoins flagrants dans les observations cliniques mais qui ne sont pas une priorité pour la personne, ce qui ne veut pas dire qu’elle n’a pas de besoin. Il y a un travail d’émergence du besoin ou de la demande qui se fait à travers une conscience de soi ».

Notre travail sera ensuite de prendre au sérieux la demande, l’accueillir et lui donner autant d’importance que lui porte la personne. Le travail infirmier hors-mur permet davantage de flexibilité dans l’accompagnement que dans le cadre d’une institution où la personne se rend pour se soigner. Intervenir aussi précocement que possible, c’est ne pas attendre que la situation se péjore et anticiper une potentielle crise. Audrey s’est posée plusieurs fois la question de ce qu’elle avait à apporter aux personnes qu’elle rencontre dans la rue. « Je rentrais chez moi après une maraude et je me demandais ce que je pouvais bien leur dire ? Je n’ai que 29 ans, je ne peux même pas imaginer tout ce que ces personnes ont traversé et j’arrive avec ma nouvelle casquette d’infirmière de rue pour les aider ? Accueillir ce qu’elles me confient, ne pas les juger, les écouter et renforcer le dialogue c’est tout ce que j’arrive à faire. C’est Antonio qui m’a expliqué que c’était précisément tout ce qu’il y avait à faire et à « être » dans un premier temps, et que c’est la réponse à la demande qui devait être pragmatique. »

Un travail en transdisciplinarité

Travailler dans la rue, c’est collaborer et travailler en réseau, en premier lieu avec nos partenaires privilégiés que sont les travailleurs·euses sociaux, avec qui nous partageons l’espace public et l’approche de « l’aller vers » dont ils·elles sont précurseurs. Par exemple, notre collègue travailleur social Benjamin est un pilier de notre équipe mobile : nous le considérons autant soignant que nous et partageons avec lui une définition holistique de la santé.

L’analyse des différentes dimensions inhérentes à la personne doit en effet se faire dans un esprit de complémentarité, car il permettra de mieux comprendre ce que vit la personne et donc de lui offrir ce qui est possible ou même nécessaire, tout en respectant ses choix et son rythme. Cette collaboration a un effet significatif sur la qualité de vie en agissant sur les déterminants sociaux de la santé et la précarité, permettant ainsi de lutter contre l’exclusion.

Au travers de cette transdisciplinarité, nous travaillons et apprenons les uns·es des autres. Dans cette perspective, le regard soignant et les préoccupations qui concernent la situation de vie de la personne sont les mêmes. Aller voir le médecin sans assurance est autant une question de santé qu’une question sociale, tout comme avoir un logement salubre est un droit avec un impact tant social que sanitaire. Malheureusement, pour le corps infirmier ces aspects ne sont que trop peu reconnus comme faisant partie de notre champ professionnel, alors qu’agir sur les déterminants sociaux de la santé fait partie du code déontologique du Conseil International des Infirmières (CII). Une des grandes différences liées à la profession est le fait que les travailleurs·euses sociaux n’ont pas d’ordre délégué dans leur rôle, ce qui a sans doute favorisé la prise d’initiatives engagées, voire politiques, dans certains milieux de manière beaucoup plus libre et indépendante. En tant qu’infirmier·ère, nous avons ce sentiment d’être pris·ses dans un système de tarification rigide lié à la prescription, qui ne prend pas suffisamment en compte la qualité de vie des personnes, surtout lorsqu’elles sont en situation de précarité ou d’exclusion, nous limitant dans notre rôle d’interface et d’articulation des soins. De notre point de vue et de notre expérience, les différences avec les travailleurs·euses sociaux peuvent se situer dans la lecture du corps par exemple. Le corps biologique, somatique, mais aussi le corps symbolique porteur des traces d’une histoire ou d’une situation de vie souvent douloureuse. En fonction du parcours professionnel infirmier, la compréhension d’une humeur ou d’un comportement, voire d’un regard, sera différent d’autant plus si celui-ci est en lien avec une manifestation psychique ou psychiatrique. L’attention particulière que l’on porte à l’Autre relève aussi de notre attitude à accueillir ce que la personne manifeste. C’est l’analyse de ces manifestations qui permet d’adapter la posture et donc l’offre en soin dans la relation.

De la nécessité d’une définition/vision commune de la santé

Pour pouvoir travailler de façon transdisciplinaire, il est essentiel que cette vision holistique de la santé soit mieux définie et identifiée par les professionnels·les et les différents·es intervenants·es dans le champ du travail relationnel et de l’accompagnement. Il est aussi important que cette vision globale de la personne soit mieux comprise et s’incarne dans du concret plutôt que de rester sur le plan conceptuel.

L’EMIA s’inscrit ainsi dans la volonté d’aller vers cette transdisciplinarité : nous sommes infirmiers·ères, médecins et travailleurs·euses sociaux exerçant dans le champ de la psychiatrie et des addictions depuis plus de 20 ans pour certains·es d’entre nous. Et c’est grâce à ces nombreux regards – parfois bien différents les uns des autres en fonction de nos formations, spécialisations, expériences, âges et genres – que nous répondons aux divers besoins des personnes que nous rencontrons.