Dépendances 16 - Qualité des prestations: pourquoi ? pour qui ?: Quelle qualité de prestations pour quel financement?

Quelques précisions

Cette brève introduction n’a pour but que de replacer les choses dans leur contexte et d’écarter quelques confusions de langage qui, pour être à la mode, n’en jettent pas moins le trouble dans les esprits. Premièrement, lorsque l’on parle de système qualité, il est d’abord question de la transparence, de la rationalité et de la cohérence de la confection d’un produit. La pertinence de l’objectif et de sa finalité échappe pour l’essentiel à toute procédure de certification. Au mieux, cette procédure pourra donner des indications utiles sur l’adéquation de l’organisation retenue ou le but visé. La détermination du but lui-même relève de critères éthiques et politiques qui échappent largement à l’analyse des procédures et de l’organisation.

Deuxième constat préliminaire découlant du premier: si les systèmes qualité ne peuvent donner de réponse aux questions éthiques et politiques, il n’en sont pas moins des instruments utiles à la mise en œuvre d’un projet. Ils sont donc des outils de pilotage précieux qui ne sauraient se confondre avec le pilotage lui-même.

Ces précisions étant apportées, il est possible de déterminer comment se situe l’autorité cantonale face aux questions de la qualité et comment elle peut utiliser les systèmes de contrôle de la qualité qui se mettent en place.

Répartition Conféldération-Canton

Nous retiendrons pour ce faire l’exemple valaisan qui peut facilement se transposer à un autre canton.

• La politique fédérale en matière de toxicomanie reposant sur les 4 piliers est connue. Elle s’appuie sur la Loi fédérale à laquelle les cantons ne peuvent se soustraire. Leur marge de manœuvre est d’en moduler l’application sur un territoire donné.
• Le canton dispose d’une marge de manœuvre relative. Il peut l’utiliser en s’attribuant la gestion de l’ensemble des relations avec les différentes institutions intervenant dans le domaine de la toxicomanie. Il peut aussi le faire en déléguant un certain nombre de compétences à une organisation non étatique qu’il mandate pour coordonner tout ou partie des activités liées au domaine considéré.
  Le canton du Valais a choisi cette deuxième option qui a pour avantage la cohérence du système mais aussi le risque de mise en place d’un concept de prévention et de prise en charge plus ou moins monolithique. Nous y reviendrons.
• Le partenaire de référence du canton du Valais en matière de dépendance est la Ligue valaisanne contre les toxicomanies. Elle mène des actions d’information et de prévention et gère 4 institutions offrant une prise en charge résidentielle : les foyers des Rives du Rhône et François-Xavier Bagnoud pour le domaine des toxicomanies, la Villa Flora et le Reha Zentrum pour le domaine alcool.
  Le secteur résidentiel étant subventionné par l’OFAS sur la base de l’art. 73 LAI, il bénéficie d’une même relation avec l’Administration cantonale que les institutions accueillant des personnes handicapées. Une convention précisant les modalités de subventionnement, l’organisation des foyers et le statut du personnel lie ce secteur à l’Etat du Valais.

La convention est un accord de collaboration auquel est lié un contrat de prestations, renouvelable périodiquement. Il porte sur des objectifs opérationnels tels que la mise à disposition de structures à seuil moyen ou bas ou encore la collaboration interinstitutionnelle en vue de faciliter la prise en charge ou l’insertion sociale ou professionnelle. Ce contrat de prestations porte également sur l’organisation des structures, leur développement quantitatif (nombre de places disponibles) et qualitatif (taux d’encadrement/qualification du personnel). Sur la base de la prestation définie et des objectifs convenus, il faut encore arrêter un coût qui permette à chacune des parties d’atteindre l’objectif visé dans un cadre budgétaire acceptable.

En Valais

Le processus de planification demandé par l’OFAS est un instrument capital de la conduite d’une politique cantonale. Cette planification doit s’appuyer:

• sur une appréciation des besoins dépendante d’éléments d’évaluation objectifs mais aussi de la perception subjective de l’acuité d’un problème;
• sur une appréciation de l’offre disponible et de son adéquation aux besoins (en termes quantitatifs et qualitatifs);
• sur les options stratégiques relevant de la responsabilité cantonale (priorité à l’ambulatoire ou au stationnaire, importance donnée à la prévention, l’abstinence ou la gestion des risques, etc.).

L’option stratégique découle du cadre donné par la politique fédérale en matière de toxicomanie mais aussi de facteurs culturels, politiques et sociologiques régionaux qui doivent être pris en compte pour orienter mais aussi légitimer l’intervention des acteurs du terrain.

C’est dans ce domaine que s’exerce prioritairement l’action cantonale. Elle ne s’oppose aucunement à la mise en place de systèmes qualité, mais se met au service d’une réflexion qui dépasse l’analyse institutionnelle.

En matière de qualité, la LVT a opté pour le système QuaThéDA. Ce système recouvre les 19 conditions qualitatives exigées par l’OFAS pour l’octroi de subventions en vertu de l’art. 73 LAI. Les 4 structures de la LVT devraient avoir obtenu leur certification d’ici la fin de l’année 2002 (délai limite fixé par l’OFAS pour remplir les 19 conditions qualitatives). Pour l’instant, le canton ne pose pas d’exigences qualitatives supplémentaires pour les raisons suivantes:

• l’OFAS est actuellement la principale source de financement des institutions. Il est donc logique que le canton s’aligne sur ses exigences en matière de qualité;
• un nouveau modèle de financement est en préparation à l’OFSP pour les institutions de traitement des dépendances (FiDé/FiSu) et devrait entrer en vigueur en 2003. Ce modèle est lié au système de qualité QuaThéDA et prévoit une forte délégation de compétences en direction des cantons.

Dans cette perspective, le Valais a pris l’option de suivre l’évolution du projet FiDé/FiSu. En fonction des modalités de sa réalisation et du rôle effectif qu’y joueront les cantons, sera décidée l’introduction d’éventuels compléments en matière d’évaluation et de contrôle de la qualité des prestations.

Des questions en suspens

D’autres questions se poseront aussi, qui ne pourront être résolues par le système qualité, quel qu’il soit: le nouveau modèle de financement se traduira par un report de charges important sur le canton (entre 1,2 et 1,4 mio). A-t-il les moyens et la volonté de l’assumer? La réponse dépend d’une appréciation politique, financière, elle-même dépendante du degré de priorité qui sera donné à la lutte contre la toxicomanie. Cette réponse n’est pas possible aujourd’hui tant sont déterminants les facteurs émotionnels qui conditionneront la prise de décision. Quoi qu’il en soit, que le Valais aille en direction d’un maintien de l’offre ou de sa réduction, il deviendra, vu sa position de financeur principal, le décideur premier de l’orientation cantonale de la politique en matière de lutte contre la toxicomanie.

Les résultats des systèmes d’évaluation de la qualité seront certes importants pour évaluer le coût et le mode d’organisation des structures. Ils peuvent donc être perçus simultanément comme un instrument de contrôle à disposition de l’Etat et un outil de légitimation de l’action au service des institutions. Mais au-delà de cette fonction relationnelle importante, ils ne garantiront pas à eux-mêmes la pérennité des institutions et l’orientation de leur action au service des concepts politiques qui auront été retenus.