Dépendances 16 - Qualité des prestations: pourquoi ? pour qui ?: Démarches qualité: les papiers tue-mensonges

Le décor est planté. Car généralisons: qu’est-ce qui nous assure du fait que les biens et services que nous acquérons sont conformes à la description du producteur? Comment, en d’autres termes, nous prémunir contre le possible mensonge des vendeurs? La question est de moindre importance s’agissant de produits bon marché. Elle devient cruciale lorsque nous avons affaire à des biens chers et qui, en cas de non-conformité, pourraient engendrer des insatisfactions irréversibles. La mort est une insatisfaction irréversible. C’est la raison pour laquelle il est utile de certifier les médicaments.

On le voit, toute démarche dont l’objectif vise à donner la garantie du fait que le produit réel correspond bien au produit décrit émarge de démarches qualité. On peut dire alors que la satisfaction du consommateur découle du constat de la conformité du produit.

Il faut alors satisfaire un certain nombre de conditions pour offrir une garantie de qualité au consommateur. Avec des particularités propres aux institutions offrant des prestations médico-sociales. L’auteur, sociologue, a participé à plusieurs démarches qualité au sein d’EMS vaudois. Il convie à une promenade dans le sentier miné des démarches qualité. C’est que bien des écueils sont à éviter si l’on veut qu’un système qualité soit ce qu’il doit être: du papier tue-mensonges. Avec un constat de base: les démarches qualité varient selon les rapports sociaux liant les producteurs et les consommateurs.

De Cro-Magnon à Mario Corti

Contrairement à ce que l’on pourrait penser, les systèmes qualité sont nombreux et ont toujours existé. L’objectif de vérifier la conformité du produit a cependant donné lieu à des dispositifs variables selon le type d’organisation sociale de la production et de la consommation. Rapidement, quelques balises à cet égard.

Une production domestique

On peut imaginer que c’est celle de Cro-Magnon: les produits et services sont produits et consommés par les mêmes personnes, dans le cadre d’un clan ou de systèmes familiaux, ce qui n’exclut pas une division du travail. Dans ce cas, ce sont les normes de régulation de l’organisation communautaire qui sont des équivalents fonctionnels d’un système qualité. Le pouvoir décisionnel n’est alors pas forcément équitablement partagé. Ce peut être la force qui impose la qualité du produit et sa conformité. Un principe qui a survécu jusqu’à nos jours : «Mange le gras du bouilli, mon fils, car c’est le meilleur de la viande» définit un standard qualité, tyranniquement imposé dans certaines familles, et qui suggère une remarquable continuité historique depuis Cro-Magnon.

Une économie de proximité

Dans une économie de proximité, qu’elle repose sur le troc ou l’échange monétaire, la relation commerciale entre producteur et consommateur se double d’autres rapports sociaux, qui peuvent jouer un rôle de contrôle social et, par là, imposer une conformité au producteur. Ainsi, enfant, j’aidais le boucher du village à fabriquer de la charcuterie vaudoise. Cet infortuné producteur aurait-il mis un peu trop de coriandre dans sa saucisse que c’eût été, au bistrot, à l’église, à la société de chant, de tir, dans la rue, etc… que les consommateurs lui seraient tombés dessus à bras raccourcis. La vie communautaire jouait en quelque sorte le rôle d’un audit permanent de qualité.

Alors justement: une démarche qualité moderne peut intégrer des dispositifs anciens de contrôle de la qualité, voire même les promouvoir, ce qui réduit d’autant la rigueur des procédures de contrôle. Un exemple: veillez à introduire périodiquement des enfants au sein d’un EMS et vous pourrez alléger les procédures de contrôle des nettoyages. Les enfants ont en effet des nez sensibles et l’impertinence d’oser redire ce qu’ils ont senti. À noter que le rôle d’«auditeurs malgré eux» des enfants peut être signalé dans un manuel d’assurance qualité. C’est pratiquer ISO en culottes courtes!

Une économie «mondialisée»

Passons à un autre extrême: une économie «mondialisée». Là, le consommateur ne connaît pas le producteur. Le produit et ce qui en est dit par le producteur et le vendeur sont les seuls rapports qui les relient au consommateur. On voit que ce dernier est alors placé dans une situation de forte dépendance. C’est alors pour lutter contre cette dépendance que de multiples dispositifs ont été créés, plus ou moins efficaces, reposant généralement sur un principe de base: un organisme distinct du producteur, indépendant, dispose de la possibilité de valider la conformité du produit. Quelques réalisations:

• Citons en premier lieu les innombrables législations et exigences de certification existant dans le domaine de l’alimentation, aéronautique, industrie pharmaceutique, etc… Autant de domaines dans lesquels des non-conformités peuvent engendrer des dommages irréversibles, ce qui justifie une régulation étatique.
• L’extraordinaire développement de la labellisation émarge également de ce phénomène. Avec un constat: les labels, de plus en plus, ne portent pas seulement sur les qualités du produit mais vérifient également leurs conditions de production: travail des enfants, par exemple. On peut même constater que l’exigence d’une traçabilité des biens ET des conditions de production est dominante auprès de toutes les organisations qui contestent les pratiques de l’OMC. De quoi faire réfléchir ceux qui pensent que les systèmes qualité ne sont que l’un des bras armés de l’«homme de Davos».
• Et ISO, dans tout cela? et TQM? Il faut souligner deux faits: ces normes (ce terme s’applique mieux à ISO), offrent des méthodes permettant de s’assurer de la conformité des produits. Il s’agit le plus souvent de conseils relativement élémentaires, mis en œuvre depuis longtemps au sein des entreprises. L’exigence, par exemple, d’une clarté et fiabilité des flux d’information. Ces méthodes sont essentiellement utilisées lorsque les produits ne sont pas labellisés sur la base d’exigences légales. Elles ne représentent donc qu’un sous-ensemble très minoritaire de l’ensemble des dispositifs qualité. Il faut alors insister très fortement sur un fait: ces dispositifs, surtout s’agissant des normes processus (qui permettent d’assurer la conformité du processus de production, ISO de la série 9000 par exemple), sont strictement inutiles s’ils ne sont pas couplés à des standards qualité (des définitions des propriétés du produit) que l’on veut atteindre.
• La qualité de la formation du personnel peut évidemment donner des garanties de conformité, non absolues cependant, nombre de scandales révélés au sein d’institutions éducatives et médico-sociales étant là pour en témoigner. Plus discutable: le fait de valider des pratiques institutionnelles par la désignation de notables, ecclésiastiques ou médecins par exemple, à leur direction ou à la tête de leurs comités. Cette pratique était, jusqu’à quelques décennies, la plus répandue dans le domaine social et éducatif. Il a fallu bien des abus, bien des souffrances pour s’apercevoir de ses limites.
• Le rôle essentiel des organisations professionnelles et syndicales est également à relever. Leur engagement porte souvent sur des problèmes relevant de l’éthique professionnelle, mauvais traitements, mise en place des conditions permettant d’assurer des prestations de qualité. Le récent dossier des EMS vaudois est là pour en témoigner: sans l’obstination avec laquelle le SSP a dénoncé les abus constatés dans maintes institutions, on peut douter du fait que le Grand Conseil vaudois ait tenté de renforcer les contrôles de ces institutions. Il en va bien évidemment de même des organisations d’usagers.
• Et puis il y a encore autre chose. De subtil, d’insaisissable: la rumeur, la réputation, soit l’ensemble des contrôles qui résultent du libre jeu de la circulation des informations. Ces dispositifs informels de contrôle peuvent déboucher sur d’effroyables injustices. Ils sont également à la source d’extraordinaires réussites. Un exemple, savoureux: celui de la Pinte des Mossettes, près de la Valsainte: pas nécessaire de labelliser, de certifier une cuisine, celle de Judith Baumann, qui tient du miracle gustatif permanent, largement diffusé de bouche à oreille avant que la presse ne vienne le sanctionner. Un exemple qui montre alors la fragilité de ces dispositifs informels: ils tiennent à la production d’une relation de confiance qui peut s’effriter à la moindre non-conformité, supposée ou réelle.

Vers un œcuménisme des dispositifs qualité?

Cette rapide revue permet de suggérer un principe très simple: les démarches qualité peuvent combiner tout ou partie des dispositifs rappelés ci-dessus, à raison de l’ancrage social des organismes de production et de la spécificité des rapports entretenus avec les consommateurs et usagers. On n’oubliera pas, en effet, que les relations liant les producteurs et consommateurs restent très variables, même en période de «mondialisation». C’est ainsi que la méthodologie offerte par ISO permet une extraordinaire plasticité des dispositifs qualité, en particulier du fait du caractère assez simple des exigences et de la totale liberté laissée au producteur dans le domaine des standards qualité. Imaginons dès lors un système qualité tenant compte des divers types de dispositifs esquissés ci-dessus: que pourrions-nous y rencontrer?

• D’abord, comme nous l’avons vu, une description des relations avec l’environnement social: dans un EMS, les enfants sont des auditeurs permanents. Mais également les familles, les organisations d’usagers, les milieux associatifs, etc… Le système qualité permet de donner la preuve que ces relations existent, qu’elles sont acceptées et qu’une suite est donnée aux critiques.
• L’existence de standards qualité, bien évidemment. Il ne s’agit ici que de la description précise des produits que l’usager est en droit d’attendre. Quelle température dans les chambres? Quelle qualité des repas? Quelles garanties concernant le respect de l’intimité? Ici encore, le système qualité n’est qu’un moyen de preuve du fait que l’institution est en mesure d’offrir ce à quoi elle s’est engagée. À noter que les standards doivent bien évidemment tenir compte des exigences légales mais, aussi, être autant que possible négociés, avec le personnel, les usagers ou leurs représentants.
• L’existence de garanties relatives à la formation du personnel, encore: qui, au bénéfice de quelle formation, a le droit d’effectuer quels actes professionnels? Quelles sont les possibilités de formation continue? Quels sont les dispositifs mis en place pour évaluer périodiquement les compétences du personnel? Autant de questions auxquelles le système qualité offre des réponses. Lesquelles doivent alors également être négociées avec le personnel concerné.
• Il est en effet tout à fait possible pour une direction d’imposer une démarche qualité «d’en haut», avec la complicité plus ou moins avouée de consultants avides de faire leurs preuves dans un marché qui représente aujourd’hui des centaines de millions de chiffres d’affaires. Une telle option donne entièrement raison à ceux qui dénoncent les démarches qualité comme de nouveaux moyens de management des ressources humaines qui viendraient se substituer à des méthodes trop ostensiblement autoritaires. Elle ne peut que favoriser la formation de procédures clandestines, déviantes, mises en œuvre par le personnel afin de se protéger contre la hiérarchie et/ou défendre des options professionnelles non reconnues par la direction. «On dit ce que l’on fait; on fait ce que l’on dit». Ce slogan qui résume les objectifs des démarches qualité risque d’être mis à mal toutes les fois qu’elles ne sont pas introduites de façon participative, soit sur la base d’une contractualisation explicite avec le personnel et que des organisations syndicales peuvent, devraient négocier plus souvent. Constat: les organisations professionnelles, jusqu’ici, restent très défensives face à l’introduction des démarches qualité. Ce faisant, elles se privent de la possibilité de considérer que leurs revendications, portant en particulier sur la participation, l’éthique professionnelle, peuvent parfaitement s’intégrer dans le cadre des démarches qualité.

Des spécificités

Les institutions médico-sociales et éducatives comportent plusieurs spécificités dont il y a lieu de tenir compte lors de l’introduction de démarches qualité:

• Il s’agit, en premier lieu, d’institutions imparfaitement soumises aux lois de la concurrence: pas ou peu de choix entre différentes offres éducatives ou d’hébergement pour le toxicomane ou la personne âgée.
• La problématique des besoins attribués y est prédominante: les professionnels sont en effet souvent amenés à offrir des prestations qui ne produisent pas immédiatement une satisfaction (un sevrage par exemple) et/ou à des usagers qui ne peuvent définir et communiquer leurs aspirations (en psychogériatrie, par exemple). Dans cette situation, les professionnels attribuent des besoins aux personnes, y compris, dans certain cas, contre leur volonté (dans un service pénitentiaire par exemple).
• Plus que dans les autres marchés, le consommateur et l’usager éprouvent souvent une grande difficulté à juger du bien-fondé des interventions qui leur sont proposées. Au pouvoir médical peut répondre celui de l’éducateur, de tout thérapeute dont la profession est de «faire le bien de la personne» et quelquefois… «malgré elle».
• Il est fréquemment difficile d’identifier et de valider des interventions standardisées et protocolables, faute de connaissance ou du fait qu’une très forte individualisation des prestations est requise.
• Enfin, il s’agit de secteurs dans lesquels des non-conformités peuvent engendrer des conséquences irréversibles, quelquefois dramatiques: erreurs dans la distribution de médicaments, sous-estimation de la souffrance liée à un sevrage, par exemple.

Comment tenir compte de ces spécificités dans une démarche qualité? Quelques pistes à cet égard.

Une validation de l’action

Contrairement à une idée très répandue, une démarche qualité n’implique pas d’obliger le professionnel à un relevé détaillé et à une validation de l’ensemble de ses pratiques. Les exigences posées à cet égard par certains contrats de prestations, ceux de l’OFAS par exemple, n’ont strictement rien à voir avec des démarches qualité, et n’émargent que de ridicules formes de taylorisation du secteur des services qui seront du reste vraisemblablement appelées à disparaître au cours des prochaines années. Car cela commence à être connu, y compris dans le monde politique, que les exigences de l’OFAS peuvent amener des professionnels à consentir jusqu’à 15% de leur temps à remplir des formulaires de compte-rendu d’activités. Il est absolument consternant, notons-le en passant, que de telles absurdités soient complaisamment communiquées, y compris par les administrations cantonales, sous le nom de «systèmes qualité».

Une approche qualité, et en particulier axée sur les normes ISO de la série 9000, est bien loin d’un tel délire administratif. On peut en effet retenir les principes suivants:

• Nulle exigence, en premier lieu, d’un relevé systématique des actes professionnels. Les procédures à observer ne sont précises, exigeantes, que lorsque des non-conformités peuvent être dangereuses pour les usagers. C’est ainsi que la distribution des médicaments doit faire l’objet d’instructions précises, de contrôles rigoureux. Il n’en va pas de même des activités d’animation, sous réserve des mesures de sécurité à respecter, par exemple en cas de transport. On le voit: un système qualité communique au client, à l’usager, où et pourquoi l’institution tient à pratiquer des contrôles stricts. La restriction de la liberté du professionnel est alors inversement proportionnelle au risque encouru par l’usager en cas de non-conformité.
• Second principe: les besoins attribués ne sont légitimes que s’ils sont explicitement validés. Tout écart entre les aspirations de l’usager (manger trop gras, se faire un shoot, etc…) et l’offre institutionnelle ne devrait alors être possible qu’aux conditions suivantes
  • Une validation explicite et écrite du besoin attribué, consignée dans un dossier individuel.
  • Une communication à l’usager et aux membres de sa famille si il y a lieu, dans un langage accessible, avec indications des voies de recours externes à la hiérarchie de l’institution.
  • La possibilité, en tout temps, d’un réexamen de la décision, sur seule demande de l’usager.
  • Une évaluation explicite, menée selon un procédure validée, et dont les résultats sont communiqués à la famille et à l’usager.

De tels principes – qui recoupent largement ce qui est exigé par les lois cantonales sur la santé publique – ne sont exigés par aucune norme internationale. Ces dernières apparaissent dès lors comme des méthodes, des moyens de les faire passer dans la réalité.

Une délimitation des espaces d’autonomie professionnelle

«On ne peut mettre l’homme en équation». «Que faites-vous du feeling, du savoir-être?» «Chaque cas est particulier». Autant d’affirmations qui plaideraient contre l’introduction de démarches qualité, censées «standardiser» les interventions professionnelles. Ici encore, de telles affirmations résultent de malentendus, malheureusement nourris par la pollution des démarches qualité par des conceptions étriquées de contrats de prestations. Il faut alors souligner très fortement le fait qu’un système qualité n’exige aucunement une standardisation des interventions et encore moins un relevé systématique des actes professionnels. Une procédure, simplement, identifiera les espaces, séquences de travail au sein desquels les compétences professionnelles seront investies.

Exemple: «Les objectifs de la prise en charge de chaque résidant sont définis par l’équipe éducative et consignés dans un dossier individuel». On peut même penser que l’identification précise des moments institutionnels dans lesquels les savoirs professionnels sont investis représente une forme de reconnaissance et de protection de ces derniers. Seules restrictions: la nécessité, recommandée, de valider les besoins attribués et d’évaluer périodiquement les résultats de l’action professionnelle. Des pratiques en vigueur depuis longtemps dans le champ médico-social et que les systèmes qualité ne font alors que sanctionner.

Des exigences de contrôle externes

Un toxicomane dans une institution. Une personne âgée dans un EMS. Un enfant dans une garderie. Un patient dans un hôpital. Autant de situations dans lesquelles les usagers sont placés dans une situation de forte dépendance. Il faut alors le souligner fortement: un système qualité n’est pas, ne sera jamais suffisant pour éviter tous les abus, fautes professionnelles, voire même mauvais traitements. Il n’est là que pour garantir le fait que l’institution est organisée explicitement de façon à atteindre les objectifs, la mission qu’elle s’est fixée ou qu’on lui a attribuée. Dans la mesure même où l’usager est souvent dans l’incapacité de protester et de se défendre en cas d’abus, un système qualité doit être doublé de mesures de contrôles strictes, émargeant de la police sanitaire en particulier. L’usager bénéficie alors d’une double protection, d’une double garantie. Le système qualité est mis en place pour minimiser la probabilité de non-conformités. Un contrôle public reste nécessaire, un peu comme le fait de soumettre régulièrement les automobiles à expertise est complémentaire des normes qualité respectées par les constructeurs.

Les systèmes qualité sont des usines à papier, dit-on souvent. Oui, car il est long d’aboutir à une description précise de ce que l’on offre à la population, surtout lorsque la démarche est menée de façon participative. Du papier, cependant, qui du point de vue des usagers et du personnel, vaut la peine d’être produit. Car, aux conditions que nous avons tenté de mettre en évidence dans cet article, il s’agit de papier tue-mensonges.