Dépendances 9 - Les institutions résidentielles en crise: etat de la question: A qui s’adresse le secteur résidentiel alcool ?

Introduction

Le traitement des problèmes d’alcoolisme en Suisse a une tradition centenaire. Le système actuel de prise en charge est donc le fruit d’une longue évolution. Très schématiquement, on peut en rappeler quelques étapes importantes:

• apparition des «épidémies d’eau-de-vie» et des mouvements populaires de tempérance,
• changement du statut de l’alcoolisme comme vice à celui de maladie se traduisant entre autres par la création des premiers foyers de prise en charge résidentielle d’abord, puis ambulatoire (dès la fin du XIXº),
• professionnalisation de la prise en charge (en 1920 a eu lieu la première conférence sur l’efficacité des traitements),
• introduction de la dîme de l’alcool qui accorde 10% de l’impôt perçu à la prophylaxie de l’alcoolisme et donc aux systèmes de traitement (1930),
• diversification et médicalisation de l’offre (remboursement progressif par les assurances),
• réduction du nombre d’internés involontaires par mesure administrative (1970: 50%, 1988: 3.6%),
• ouvertures aux autres dépendances et développement de la prise en charge spécifique des femmes ¹,
• création d’associations d’établissements effectuant des relevés standardisés communs sur leur clientèle (Schweizerische Arbeitsgemeinschaft der Kliniken und Rehabilitationszentren für Alkohol- und Medikamente-nabhängige SAKRAM, depuis 1984 en Suisse alémanique et la Conférence des institutions romandes spécialisées en alcoologie CIRSA, depuis 1992 en Suisse romande).

Le développement de cette structure d’aide ne doit pas faire oublier qu’actuellement en Suisse seulement 16% de la population adulte (15-74 ans) est totalement abstinente et qu’à l’opposé 59% boit au moins une fois par semaine ². On peut donc se demander quels sont, parmi les 84% qui boivent régulièrement de l’alcool (plusieurs fois par année), ceux dont la consommation d’alcool pourrait conduire à recourir à un service spécialisé? On considère comme moyennement risquée une consommation de 20 à 40 grammes d’alcool pur par jour pour les femmes (135000 en Suisse selon l’Enquête suisse sur la santé ³ (ESS) et de 40 à 60 g pour les hommes (140000 en Suisse selon l’ESS). Au-delà, elle constitue un risque élevé et est considérée comme dommageable (50000 femmes et 150000 hommes en Suisse selon l’ESS). Sur la base de ce qui précède, il paraît raisonnable d’évaluer le nombre de personnes dépendantes de l’alcool à environ 300000 ⁴. Les données dont nous disposons permettent d’estimer que, chaque année en Suisse, environ 40000 personnes sont prises en charge à cause de leur dépendance/consommation abusive d’alcool (25000 le sont dans des hôpitaux, 7000 dans des cliniques psychiatriques, 7000 par des services spécialisés ambulatoires et seulement 1000 dans des établissements spécialisés résidentiels) ⁵. Par rapport à la totalité des personnes effectivement prises en charge pour un problème d’alcool en Suisse chaque année, la clientèle du secteur résidentiel ne représente donc qu’une très faible minorité (moins de 3%).

Dans ce secteur, on distingue les homes, qui sont des lieux de vie protégés dont l’accès n’est pas conditionnel et où la durée du séjour n’est pas limitée en fonction d’un programme ou d’un objectif particulier, et les établissements à orientation de type sociothérapeutique. Les premiers sont relativement nombreux mais ne fournissent aucune donnée sur leurs activités. La plupart des seconds participent à une statistique commune de leur clientèle et sont reconnus par les caisses maladie (institutions alémaniques) ou invalidités (institutions romandes). Les 15 institutions participantes se distinguent entre elles par leur capacité d’accueil (de 7 à 82 lits), leur clientèle (10 sont mixtes, 3 n’accueillent que des hommes et 2 seulement des femmes), leur direction thérapeutique (qui peut être assumée par des médecins, des psychologues ou des travailleurs sociaux), leurs programmes d’activités et par leur implantation régionale (5 en Suisse romande; 10 en Suisse alémanique). Parmi les institutions de Suisse romande, deux s’occupent plutôt de postcure et trois de réhabilitation sociothérapeutique. Trois institutions alémaniques sont des cliniques, les six autres s’apparentent plutôt à des centres de réhabilitation.

On constate donc qu’au sein de ce secteur spécialisé, il existe une certaine diversité d’offres pouvant aller du sevrage à l’accompagnement à moyen ou long terme. Le but ultime demeure cependant le même partout: permettre à la personne touchée par la dépendance à l’alcool d’atteindre l’abstinence et une réinsertion sociale satisfaisante.

Aspects sociodémographiques et économiques

Les résultats présentés dans ce qui suit se basent sur les données collectées auprès de 4’765 clients (72% d’hommes et 28% de femmes) ayant commencé ou terminé leur traitement entre 1993 et 1997 dans l’une ou l’autre des quinze institutions participant à la statistique nationale SAKRAM/CIRSA ⁶. De manière générale, les différences explicitement mises en évidence dans ce qui suit sont statistiquement significatives.

En terme de nombre d’entrées enregistrées annuellement, la fréquentation des institutions participantes est restée stable au cours de la période d’observation. La proportion d’une femme pour trois hommes en traitement reflète celle des consommateurs à haut risque dans la population générale (voir ci-dessus). On ne peut donc pas a priori interpréter cette disproportion comme le résultat d’un accès différencié aux offres spécialisées en fonction du sexe. Le fait que les hommes soient nettement plus présents en nombre absolu pose malgré tout un certain nombre de difficultés quant au choix de la structure d’accueil la mieux adaptée à la prise en charge spécifique des femmes (mixité ou non).

Entre le début et la fin de la période d’observation, on remarque un léger vieillissement de la clientèle. L’âge moyen des hommes et des femmes lors de l’admission passe de 42,4 ans en 1993 à respectivement 43,6 ans et 45 ans en 1997. Les deux tiers des clients ont entre 35 et 54 ans. Dans la population générale, c’est dans le groupe des 35-44 que l’on trouve le moins d’abstinents et dans celui des 45-54 que la consommation à haut risque est la plus répandue. La marginalisation sociale des clients au moment de leur entrée en traitement est évidente. Par rapport à la population générale, ils sont très nettement plus souvent célibataires, divorcés, séparés ou veufs (70% contre 50% dans la population générale dont un cinquième a moins de 20 ans) et vivent de plus en plus fréquemment seuls. Entre 1993 et 1997, la proportion d’hommes dans cette situation a augmenté de 38% à 50%, celle des femmes de 33% à 40%. Dans le même temps, on observe à la fois un abaissement de la position professionnelle des salariés lors de leur admission et une augmentation de près de 50% du taux de chômage (qui passe de 23% à 33% pour les hommes et de 20% à 30% pour les femmes). Notons que ce taux est de 7 à 9 fois supérieur à celui que l’on trouve dans la population générale, mais que le rapport de 1:2 entre les taux des deux régions linguistiques est conservé. Schématiquement, les institutions à direction médicale ont une clientèle plus jeune, mieux intégrée socialement et occupant une position socio-économique plus élevée que les établissements non médicalisés.

Consommation

Les données concernant les habitudes des personnes en traitement en matière de consommation d’alcool, de médicaments, de tabac et d’autres substances psychotropes au cours des six mois précédant le début du séjour permettent de décrire des comportements caractéristiques et de distinguer certains groupes de consommateurs. Au niveau national, dans la population générale comme dans celle en traitement, on constate une nette préférence des femmes pour le vin et des hommes pour la bière. Mais, si on compare les deux régions linguistiques, cette tendance reste vraie pour les femmes, alors que les hommes alémaniques privilégient la bière et les romands le vin. Les personnes en traitement rapportent une consommation quotidienne moyenne (en grammes d’alcool pur) en moyenne trois fois supérieure à celle considérée comme à haut risque dans la population générale. Celle-ci s’élève à 173 g pour les hommes et 132 g pour les femmes. Notons qu’un client sur dix rapporte avoir bu près du double de ces quantités avant son admission (resp. 330 g et 270 g). On peut rappeler ici que 10 g d’alcool pur correspondent environ à une bière de 3 dl, à 1 dl de vin ou à 2,5 cl de spiritueux. À l’instar des femmes dans la population générale, celles qui suivent un traitement consomment plus fréquemment simultanément de l’alcool et des médicaments, alors que les hommes sont plus nombreux à consommer de l’alcool seulement, ou en combinaison avec des drogues illégales. Avec l’âge, la consommation d’alcool seulement ou en combinaison avec des médicaments tend à s’imposer. Indépendamment de la consommation d’alcool, celle de médicaments psychotropes augmente également avec l’âge dans la population générale. Par ailleurs, la combinaison d’alcool et de médicaments semble être plus caractéristique des personnes bénéficiant d’une formation supérieure, alors que celle d’alcool et de drogues illégales serait plus le fait de clients disposant d’un niveau moyen.

La population en traitement se distingue de la population générale par une consommation presque systématique de tabac en plus de celle d’alcool. Les non-fumeurs ne représentent que 14% de la première contre 70% dans la population générale. Si on ne considère dans celle-ci que les consommateurs à haut risque, ce taux descend à 40% pour les hommes et à 50% pour les femmes. Cette constatation repose la question (controversée) de l’utilité ou non de motiver les clients des établissements spécialisés à renoncer à fumer simultanément à leur démarche vis-à-vis de l’alcool. Les données dont nous disposons montrent que le taux de rechute au cours du séjour est plus important chez ceux dont la consommation de tabac a augmenté durant cette période.

Si on considère le contexte social habituel de consommation que privilégiaient les clients avant leur admission, on constate que celle-ci se fait le plus souvent en solitaire, et ceci particulièrement chez les femmes. Avec l’âge, ce mode de consommation tend à se généraliser. Notons, par ailleurs, que la consommation principalement en compagnie est très caractéristique des professionnels indépendants, ce qui pourrait suggérer l’existence de problèmes d’alcool liés à l’exercice de la profession.

Circonstances de l’admission

Plus des trois quarts des clients recensés avaient déjà été pris en charge aux niveaux ambulatoire et résidentiel avant l’admission dont il est question ici. Seule une minorité (moins de 10%) entreprend un traitement résidentiel sans avoir jamais été prise en charge préalablement pour un problème d’alcool. La fréquence avec laquelle les différentes instances d’envoi ont principalement proposé le séjour en institution ne varie pas significativement au cours de la période d’observation. L’évolution du rôle joué par les services sociaux et les médecins privés entre 1984-1990 ⁷ a semble-t-il cessé, la fréquence à laquelle ils proposent un séjour s’est stabilisée à respectivement 30% et 36% environ. On peut toutefois relever que par rapport aux femmes, les hommes sont plus souvent envoyés par leur employeur (17% contre 10%) et par la justice (7% contre 3%). Ces dernières le sont davantage par des membres de la famille autres que le conjoint (26% contre 17%).

Si on considère les instances d’envoi en relation avec la position professionnelle, il apparaît que le rôle joué par le conjoint diminue en même temps que la position décroît (supérieure: 38%, moyenne supérieure: 28%, moyenne 23%, basse: 14%). Les services sociaux sont quant à eux plus actifs dans les classes basses et moyennes (35%) que supérieures (21%). Il semble également que le rôle de l’employeur augmente avec la position occupée (respectivement: 14%, 20%, 27% et 25%). Le médecin, très fréquemment impliqué dans l’envoi d’un client, l’est sensiblement plus au niveau des positions supérieures (respectivement: 34%, 38%, 41% et 46%).