Dépendances 8 - Réduction des risques: concepts, pratiques et éthiques: Deux regards sur l’addiction et la politique de substitution

GP: Manquerait-il un maillon à la chaîne thérapeutique?

JDM: Actuellement, on considère que seul 5 à 10% des personnes toxicodépendantes ont un profil qui leur permettrait de suivre une cure basée sur l’abstinence. C’est une vision extraordinairement défaitiste de la situation.

En Suisse, on manque d’une vision positive du rétablissement, une valorisation de la personne rétablie. On a de bons centres de traitement, mais il manque la valorisation sociale du traitement basé sur le rétablissement durable. Une relation plus étroite entre les traitements de substitution et les institutions basées sur l’abstinence ainsi qu’avec des partenaires extérieurs, comme les groupes d’entraide, serait également nécessaire. Il faut se rappeler que, pour se sortir de la dépendance, il faut arrêter de consommer des produits et il faut que cela se sache. Les groupes d’entraide ont aussi beaucoup d’importance et nous n’utilisons pas assez les anciens toxicomanes pour dire comment ils s’en sont sortis. C’est le maillon manquant de la chaîne thérapeutique. Pourtant, nous savons tous que ce qui fait rechuter une personne sortant abstinente d’un centre de traitement résidentiel, c’est l’isolement, la solitude, la perte de son univers social de consommation et son non-remplacement par un autre réseau social.

BB: De notre côté, on a accompagné des personnes toxicomanes dans les groupes d’entraide. Mais ils ne veulent pas y aller. J’ai de la peine à savoir pourquoi, si c’est un problème suisse. Côté alcool cela ne marche pas mal, mais pas pour les drogues illégales.

JDM: Il y a partout en Europe croissance des groupes d’entraide. En ce qui concerne notre pays, et pour l’instant, la volonté politique d’associer la ressource des groupes d’entraide au système de soins a manqué.

BB: Autre chose: il y a aussi un manque d’intérêt pour le résidentiel; mais ce manque est indépendant de l’introduction des traitements à la méthadone. Quand il y a eu augmentation du nombre de places de cures de maintenance à la méthadone en 1991, il y a eu une hausse des demandes de traitements résidentiels. Il y a des mouvements de balancier et s’il est en faveur de la méthadone aujourd’hui, cela peut changer.

Dans nos consultations, je crois que chacun souhaite que les patients se libèrent de leurs produits. Mais nous sommes confrontés à des gens qui essaient plusieurs fois de devenir abstinents mais qui sont dans des situations médico-psycho-sociales catastrophiques et ne réussissent pas à faire cette démarche.

On a introduit beaucoup de traitements à la méthadone à une époque où c’était nécessaire par rapport à l’épidémie VIH. Je pense qu’on a très bien fait de le faire. On a ainsi pu diminuer l’ampleur de l’épidémie, et maintenant nous devons nous questionner sur le type de traitements que nous proposons.

GP: Finalement, il manque cruellement d’études sur les problèmes de dépendances, sur leurs traitements et sur leurs résultats?

JDM: Je crois que tu as mis le doigt sur quelque chose de fondamental, c’est qu’aujourd’hui encore, non seulement on en sache aussi peu sur l’addiction, mais qu’on en sache aussi peu sur le rétablissement.

Et je crois que la question mérite d’être posée: qu’est-ce qui fait qu’une personne toxicodépendante va faire un sevrage, suivre un traitement résidentiel et s’engager dans un rétablissement durable là où une autre va essayer de faire vingt-cinq fois le même chemin sans succès? Qu’est-ce qui fait la différence dans ces deux cas de figure? Et est-ce qu’on peut mettre en avant des déterminants anthropologiques dans la globalité de vie de la personne qui font que cela va marcher dans certains cas et pas dans d’autres? Quand on analyse la question sous cet angle on s’aperçoit que c’est une question qui n’a intéressé presque personne jusqu’à maintenant. J’ai épluché la littérature scientifique à ce sujet et j’ai passé des semaines sur des monceaux de documents sans trouver grand-chose. Et cela rejoint à mon sens la question de la culture du rétablissement. Notre système d’aide aux toxicomanes reste largement inefficace du fait d’une faillite à comprendre ce qu’impliquerait le fait de mettre en place une culture du rétablissement.

Je trouve quand même extraordinaire que, sur le sujet de la comorbidité, il n’y ait pratiquement pas d’étude fiable et rigoureuse disponible. Sur l’évaluation des centres résidentiels, on a très peu de données sérieuses. Sur la question quand même fondamentale « Qu’est-ce qui fait qu’un toxicomane s’en sort là où son copain ne s’en sortira pas? » il n’y a aucune étude. Et pour un sujet dont on prétend depuis des années qu’il est au premier rang de la préoccupation de nos contemporains, où on dépense des milliards de dollars à l’échelle planétaire pour essayer de faire quelque chose, on s’aperçoit que les questions les plus fondamentales n’ont jamais été posées.

BB: Il faut tout de même rappeler qu’en général faire de la recherche est difficile, et, en psychiatrie, c’est encore plus difficile. Un diagnostic de troubles psychiatriques est toujours plus discutable qu’une mesure comme l’hémoglobine. Faire de la recherche clinique avec des toxicomanes, c’est un des domaines les plus difficiles qu’on puisse imaginer, à cause des drop-outs élevés, et pour les raisons évoquées avant sur la difficulté de faire de bons diagnostics psychiatriques au bon moment. Mais il s’agirait, même sans aller jusqu’à de la recherche, de faire de l’évaluation de programmes, de récolter des données de base sur les patients et leurs parcours.

GP: Je reviens sur la question des programmes de méthadone et d’héroïne: Est-ce leur prescription qui permet le rétablissement, ou est-ce l’accompagnement psychosocial?

BB: Pour moi, c’est clair que l’essai suisse de prescription d’héroïne n’a pas pu démontrer si c’est l’héroïne ou les services associés qui ont permis de stabiliser ou améliorer les participants. Et c’est une question qui n’est pas si intéressante que cela: on sait que, sans l’héroïne, les gens n’auraient pas reçu des services psychosociaux.
Il reste à discuter de quel type de services psychosociaux on a besoin.

JDM: Je suis d’accord avec l’analyse. J’ai l’impression qu’il y a quand même une importance au fait de savoir qu’est-ce qui relève de quoi. Il y a une notion qui est assez importante dont je ne connais que le terme anglais qui est « enabling ». C’est le fait de prendre soin de quelqu’un d’une manière qui va l’encourager à poursuivre dans un comportement qui est néfaste pour lui-même. Et se pose la question de la limite de l’aide, notamment sur le plan social et sur celui de l’assistance. Je crois qu’effectivement, il faut que des règles du jeu claires soient mises en place. C’est-à-dire qu’on aide la personne mais qu’on n’aide pas sa maladie. Dans un délire total, on pourrait envisager un alcoolique à qui on retire son permis de conduire en lui donnant des bons pour aller en taxi, et qu’ensuite, au bout de 20 ans, on lui remplace son foie. Il y a un moment où l’aide ne permet plus à la personne de se heurter aux conséquences de ses comportements. La seule conclusion qu’on peut retirer du PEPS, c’est que l’héroïne pure n’est pas dangereuse pour la santé. Cela, on le savait déjà mais c’est bien de le répéter, car il y a trop peu de gens qui le savent. Par contre, l’addiction est très dangereuse pour la santé et le fait de consommer de l’héro « médicale » n’y change pas grand-chose.

J’habite les Eaux-Vives et je vois régulièrement les usagers du PEPS: eh bien ce sont encore des « tox »!: Ils se comportent en « tox », ils s’habillent en « tox », ils parlent en « tox », ils font peur aux gens en « tox ». Ce n’est pas grave. Chacun sait que les toxicomanes forment une population qui, dans l’ensemble, est plutôt sympathique et inoffensive. D’ailleurs, dans le quartier, les gens les acceptent plutôt bien. Mais en même temps ce sont des gens qui sont encore complètement toxicomanes. Ils ont moins de problèmes dans leur vie puisqu’ils ont échappé – au moins partiellement – à l’illégalité. Mais leur souffrance n’a régressé que de façon anecdotique.

BB: Deux choses: d’abord, les programmes de prescription d’héroïne sont destinés à des toxicomanes qui ont échoué plusieurs fois dans des traitements conventionnels et qui ont essayé plusieurs programmes de sevrage, d’abstinence et de maintenance à la méthadone. Donc, la population PEPS est quand même un groupe « spécial ». Deuxièmement, à Genève, nous avons pu démontrer une certaine supériorité de traitement du PEPS par rapport aux traitements conventionnels, dans une étude randomisée. Un groupe était randomisé dans le traitement PEPS et a reçu l’héroïne et les services associés. L’autre groupe était sur une liste d’attente pendant 6 mois. Durant ce temps, les patients du groupe dit de « contrôle » recevaient un traitement qu’ils avaient choisi – pour la plupart, un traitement à la méthadone.

Après 6 mois on a comparé les deux groupes. Ce qui est intéressant: globalement les deux groupes se sont améliorés sur plusieurs plans, y compris ceux du groupe méthadone. Par contre, le groupe traité dans le programme PEPS montrait des résultats supérieurs surtout dans le domaine de la santé mentale: ils étaient moins déprimés, avaient fait moins de tentamens suicidaires. Ils avaient un meilleur fonctionnement social et ils avaient diminué leur délinquance, ils dépensaient moins d’argent pour la drogue et consommaient moins de produits illicites. C’était une petite étude qui nécessite d’être répétée, mais je pense que les résultats sont très intéressants.
Je voulais aussi dire, à propos de « enabling », qu’un de nos objectifs de soins est de développer l’autonomie du patient. Je sais très bien que ça semble contradictoire: on veut les retenir dans le réseau, en traitement, et on veut qu’ils retrouvent leur autonomie. De temps en temps, nous nous sentons en conflit avec nous-mêmes par rapport à cela. On a aussi l’impression de trop faire pour certains patients et on se demande jusqu’où il faut aller. Un exemple: un patient infecté par le VIH n’arrive pas à prendre son traitement antiviral. Est-ce qu’il faut lui proposer de lui préparer son semainier et lui donner son traitement en même temps que son traitement de méthadone, ce qui va à l’encontre du développement de son autonomie, ou est-ce que c’est plus important qu’il baisse sa virémie? Je n’ai pas de réponse univoque à cette question.

JDM: Les problèmes éthiques sont réels et je suis en accord avec Barbara pour souligner que ces questions sont complexes et qu’il faut se méfier des opinions trop rapides. Cela dit, pour en revenir au thème de cet échange, je crois qu’il y a un réel danger à construire, comme on l’a fait, une fiction sociale du toxicomane « stabilisé » parce que sous traitement de substitution. À cet égard, il me semble que l’on a pris des libertés douteuses avec les faits. Quand l’OFSP se permettait de placarder sur les murs du pays des messages tonitruants selon lesquels « La plupart des toxicomanes s’en sortent », il prenait des libertés avec la plus élémentaire honnêteté intellectuelle: la vérité est que la plupart des toxicomanes y restent, et pour longtemps. Le fait qu’ils soient vaguement stabilisés et qu’ils donnent l’impression d’aller un peu moins mal ne doit pas faire perdre de vue le cœur de la question: leur problème n’est en rien résolu. Sinon, on en vient à courir le risque de considérer comme des succès thérapeutiques des individus dont la qualité de vie reste effroyable.