décembre 2020
Jérôme Poulin, kris Meurant, Bruno Valkeneers (Association Transit)
La réduction des risques (RDR) est une stratégie de santé publique visant notamment à réduire la propagation des maladies infectieuses et à prévenir les dommages que l’usage de substances psychoactives peut occasionner. Elle favorise le lien entre les professionnels des addictions et le public concerné. Cette approche prend en compte l’ensemble des déterminants de la santé dans la prise en charge des comportements à risque, permettant aux consommateurs de drogues de devenir acteurs de leur santé, de les responsabiliser également par rapport aux enjeux de leur dépendance. La RDR est aujourd’hui reconnue pour son efficacité et largement soutenue par les pouvoirs publics, après avoir été, à ses débuts, développée par des initiatives citoyennes menées par des intervenants de la santé et par des consommateurs de drogues visant à contrer les risques liés au Sida. Elle se positionnait à l’avant-garde, bousculant tantôt les pratiques, tantôt les prescrits légaux et se faisait moteur de changements et d’innovation.
La réduction des risques a précédé de nombreuses modifications législatives. Il convient à cet égard de rappeler que ces modes d’intervention se sont d’abord déroulés dans l’illégalité, à tout le moins dans une zone grise du droit. Ce faisant, elle a longtemps eu cours en Belgique dans un contexte d’insécurité juridique et son déploiement a valu des poursuites à l’égard de membres du corps médical, voire des condamnations et des exclusions de l’ordre des médecins. Dans les années 80, un procès particulièrement retentissant avait abouti à la condamnation (1984) du Dr Baudour pour « prescription abusive de méthadone » et pour « entretien de la toxicomanie ». 1 Ce procès découragera de nombreux médecins à proposer des traitements de substitution et donc, par analogie, à suivre des consommateurs dépendants dans une démarche thérapeutique.
En Belgique, l’arrêté royal réglementant les traitements de substitution est entré en vigueur en 2004 2, permettant enfin aux médecins et aux usagers de sortir de plus de vingt années de clandestinité. L’ouverture des premiers comptoirs d’échanges de seringues dans les années 90 s’est faite dans la plus totale illégalité, en attendant la mise en place, dix ans plus tard, d’une législation encadrant cette pratique 3.
Aujourd’hui, l’accès aux traitements de substitution aux opiacés (TSO) et l’échange de seringues et de matériel stérile de consommation se sont généralisés dans le cadre d’une stratégie combinée. Il convient de le saluer. Mais au-delà de ces progrès, force est de constater la subsistance, sur l’ensemble du territoire national, de nombreux freins au déploiement de nouvelles initiatives de santé dans les domaines de la RDR. Nous n’avons toujours pas, entre autres, accès à la naloxone 4 en spray et le testing des drogues reste embryonnaire (exclusivement autorisé en Région de Bruxelles-Capitale).
L’ouverture prochaine de la première salle de consommation à moindre risque (SCMR) bruxelloise, la seconde au niveau national après « Saf-Ti » à Liège, illustre parfaitement un contexte belge parsemé d’embuches liées à la spécificité institutionnelle du pays et à une loi pénale édictée en 1921. Une loi d’un autre siècle, dont l’article 3 § 2, prévu pour lutter contre les fumeries d’opium, complique la mise en œuvre de ce type de dispositif pourtant largement éprouvé par ailleurs. Seuls un consensus et une volonté politique locale (ville, police, procureur, associatif) permettront l’ouverture d’un tel dispositif socio-sanitaire à Bruxelles-Ville. Un processus long et contraignant fait perdurer ce contexte d’insécurité juridique précédemment évoqué, pesante pour les travailleurs et pour les bénéficiaires du futur dispositif. D’autres initiatives innovantes ont connu cet écueil. Le projet pilote de délivrance médicalisée de Diacétylmorphine n’a pu être prolongé au-delà de la période de deux ans initialement déterminée dans le protocole, malgré une évaluation très positive et l’évidence de son efficacité 5. Cette situation n’a pas été sans conséquence sur la santé même, puisque des patients stabilisés par le dispositif se sont retrouvés subitement en rupture de ce traitement spécifique.
Le poids de la loi et de la criminalisation des consommateurs de drogues peut avoir des conséquences désastreuses sur l’intégrité physique et mentale des usagers les plus marginalisés. La dépendance aux drogues illicites, pourtant considérée comme une maladie chronique, demeure la seule altération dont les symptômes relèvent d’une loi pénale.
À l’aube du centenaire de la loi de 1921 « drogues », le constat est éloquent : le nombre de détenus condamnés pour faits liés aux stupéfiants est passé de 42,2 % du total de la population carcérale en 2005 à 50,8 % en 2018 6. Derrière les murs, quelle est donc la situation des prisonniers ? Quelle place occupe la réduction des risques au sein des établissements pénitentiaires ?
Pour faire simple, RDR et prison ne font pas bon ménage. Les acteurs de la promotion de la santé et de la réduction des risques dénoncent encore et encore son insuffisance et continuent à proposer des alternatives.
Malgré les constats et les interpellations, nos dirigeants font la sourde oreille, nos ministres ignorent nos propositions et investissent toujours plus pour de nouvelles prisons 7, toujours plus grandes, avec des murs de plus en plus hauts, dans un contexte ultra-sécuritaire et délétère pour les populations usagères de drogues avec qui nous travaillons au quotidien ! La réduction des risques s’arrête là où la privation de la liberté commence.
En 2020, il ne nous est toujours pas possible d’implémenter des Programmes d’échange de seringues (PES) en prison, malgré les recommandations internationales (les Mandela Rules, le conseil de l’Europe ou l’OMS). L’accès aux traitements de substitution est inégal et variable selon les établissements, les dépistages de l’hépatite C non systématiquement proposés. Une fois libérés, les détenus n’ont pas la garantie de voir le traitement prescrit intra-muros se poursuivre. Cela concerne à la fois les diabétiques, mais également les personnes sous TSO, neuroleptiques, antiépileptiques, etc. L’organisation de la politique des soins en milieu carcéral est défaillante et son analyse permet de comprendre la difficulté que nous éprouvons à faire entrer la prévention et la promotion de la santé à l’intérieur des prisons.
En Belgique, l’incarcération doit normalement se limiter à la privation de la liberté. Ce principe fondamental est consacré par une loi 8 de 2005 réaffirmant le caractère inaliénable des autres droits des détenus, tels ceux dont jouit la population libre. Le droit à la santé en fait partie, celui de l’équivalence des soins entre l’intra et l’extra-muros aussi. Malheureusement, il est nié à de nombreux égards. À tout le moins, il est considéré sous un angle très restrictif, sans équivalence avec celui dont peuvent jouir les citoyens hors de l’enceinte carcérale.
Ce sujet ô combien complexe revêt deux principales caractéristiques : la première tient à l’essence même du concept de privation de liberté et de la fracture symbolique et physique entre deux mondes, l’un régi par l’ordre et la sécurité, l’autre par le bien-être et le soin. La seconde caractéristique est particulière et constitue une exception alarmante dans le paysage de la santé en milieu carcéral européen. Il s’agit de l’organisation même de la santé pénitentiaire belge. Depuis sa création en 1995, le Service des soins de santé en prison (SSSP) dépend historiquement de la Direction générale des établissements pénitentiaires (DG-EPI), l’organe du Service public fédéral (SPF) Justice (ministère de la Justice belge) chargé de l’exécution des peines et des mesures privatives de liberté. Et ce, en l’absence quasi totale de collaboration opérationnelle et financière avec le SPF Santé publique, sans intervention de la sécurité sociale. Les médecins et infirmiers pénitentiaires sont rémunérés par la Justice. L’intégralité du cadre de leur travail est régie par le Service des soins de santé en prison, et les dépenses liées aux soins des plus de 11 000 détenus sont prises en charge par le SPF Justice.
Les répercussions sont nombreuses et insidieuses et ont toutes pour dénominateur commun le principe de rationalisation des coûts, si cher au SPF Justice dont le déficit budgétaire ne cesse de se creuser : les soins en prison sont gérés sous le prisme de l’économie, avec en filigrane un aspect sécuritaire assumé. En résumé, les soins doivent coûter le moins cher possible, tout en préservant un maximum le contrôle social au sein des établissements (ex : restrictions au niveau du choix et dosages des TSO, limitation des mouvements de détenus vers les services médicaux internes et externes, présence d’agents pénitentiaires durant les consultations médicales etc.). Selon cette logique, et de source officieuse, les détenus consommeraient trop de soins (ce qui est compréhensible, vu les conditions dans lesquelles ils subissent leur peine), il faut donc rationaliser les dépenses au maximum. Le recours au personnel infirmier intérimaire est massif, il n’y a pas de formations initiale et continue ni de protocole relatif au secret médical dans un contexte sécuritaire. Les conflits de double loyauté sont légion 9 (oppositions entre le devoir de loyauté envers le patient et le devoir de loyauté envers l’employeur, la Justice). Il n’y a pas de cadre visant à stimuler l’interdisciplinarité au sein des équipes. Cela signifie laisser peu, voire pas de place à la prévention ni à la réduction des risques en milieu carcéral. La recherche scientifique est balbutiante. En Belgique, l’état de santé des détenus est peu connu, par manque de données épidémiologiques quantitatives et qualitatives. Nombreux sont les membres du personnel pénitentiaire à tenter de pallier, par des pratiques hors des sentiers battus, le manque flagrant de moyens dont disposent leurs services.
La population carcérale est vulnérable de manière chronique ou temporaire. Les personnes issues des catégories sociales les plus basses, au niveau d’éducation le moins élevé, y sont surreprésentées 10: 70 % des détenus n’ont pas dépassé le niveau d’études primaires contre 28 % dans la population générale. Le choc carcéral et l’épreuve de l’enfermement agissent comme un déterminant négatif de la santé. Il est d’ailleurs reconnu que l’incarcération, en raison de la promiscuité, des conditions de vie difficiles, de l’isolement affectif, du stress ou de l’inactivité, peut provoquer l’aggravation de certaines affections liées aux facteurs de risque de transmission ou d’exposition (maladies transmissibles, troubles mentaux, consommation de drogues). Par ailleurs, la population carcérale est considérée à haut risque de consommation de substances psychotropes. 56 à 90 % des usagers de drogues par voie intraveineuse ont été, à un moment donné, incarcérés. En 2008 11, 65,5 % des détenus déclaraient avoir fait usage de drogues au cours de leur vie, 36,1 % au cours de leur détention et 14 % ont déjà consommé par injection au cours de leur vie. La détention n’est pas, pour la plupart des usagers, un cadre favorable à l’abstinence. Ces chiffres montrent la présence des drogues en prison et l’importance de leur usage. Le milieu carcéral maximalise les risques liés à la santé. À titre d’exemple, les taux de prévalence du VIH et du VHC sont significativement supérieurs en milieu carcéral par rapport au milieu libre 12. Tous les pays qui ont développé une politique de dépistage en prison le constatent. Il en est de même en ce qui concerne l’incidence de la tuberculose, le taux de mortalité par suicide et les troubles de santé mentale 13.
En parallèle, les condamnations pour traitements inhumains et dégradants continuent de pleuvoir sur les conditions de détention. Le Comité européen pour la prévention de la torture (CPT) condamne régulièrement notre pays 14 pour l’insalubrité de ses institutions pénitentiaires, le mauvais traitement de certains détenus, l’absence d’un service minimum en cas de grève, le manque d’organisme indépendant de contrôle des lieux de privation de liberté, etc.
En 2014, plusieurs associations dont la Fédération bruxelloise des institutions pour toxicomanes (FEDITO) lançaient un appel au transfert de la compétence des soins de santé en prison vers la Santé publique. Six ans après, malgré quelques tractations, ce transfert n’est toujours pas à l’ordre du jour 15.
Heureusement, des projets de coopération ont pu voir le jour au niveau local, pour pallier les lacunes du système actuel. Ils traduisent la possibilité de créer des ponts entre le secteur associatif, l’administration pénitentiaire, certaines directions, le service médical et les agents.
Ainsi en 2011, l’association Transit (centre de crise et d’hébergement) a pu mettre un projet de continuité de soins de 72 heures avec les prisons bruxelloises. Il permet à tout détenu usager de drogues de pouvoir bénéficier, dès sa sortie, du traitement auquel il avait droit durant sa détention. Il ne s’agit pas ici de prescription, mais bien de donner les comprimés du traitement en question à l’ex-détenu afin qu’il dispose de sa médication pour les premières 72 heures de sa libération, y compris la méthadone sous forme de sirop. L’objectif est de tenter d’éviter les sevrages forcés, les rechutes et les risques d’overdose auxquels les ex-détenus usagers de drogues sont fortement exposés 16 une fois libérés 17.
En 2015, une initiative d’information et de RDR a été implémentée au sein de la prison de Forest, qui à l’époque était la maison d’arrêt pour hommes de Bruxelles. Ce projet participatif, intitulé 8ème Gauche 18, a réuni jusqu’à six partenaires : Modus Vivendi, CAP-ITI, l’Ambulatoire-Forest, le réseau Hépatite C, I.Care et Transit. Il a permis de faire du porte à porte cellulaire, de rencontrer les détenus dans leur milieu de vie et d’aborder en toute confidentialité les questions de consommation. Les équipes ont distribué brochures et conseils avisés. Ce projet a été soutenu par la direction de l’établissement et reconduit plusieurs années, adapté aux changements d’affectations des prisons. Certes, il a été mis à mal lors des grandes périodes de grèves, mais il a tenu et reste actif.
Des projets participatifs animés par les pairs, comme le projet « Boule de neige 19», se déroulent aussi en prison. Des consommateurs de drogues délivrent à d’autres consommateurs des messages de prévention du sida, des hépatites et autres risques associés à la consommation de drogues. Il s’agit d’opérations de proximité, visant un public marginalisé d’usagers qui n’ont, en général, que peu ou pas de contacts avec les structures de soins, également peu touchés par les campagnes de prévention destinées au grand public. L’opération permet également de recueillir des informations sur les comportements et les pratiques de consommation.
Malheureusement, le contexte actuel de crise sanitaire et de restrictions liées à la Covid-19 freine encore d’avantage ces initiatives pourtant essentielles.
De nombreuses études mettent en évidence les bénéfices d’une logique de déploiement global et intégré de la santé, comprenant avant tout un service indépendant en prison 20. Des mesures concrètes telles que l’implémentation des programmes d’échange de seringues (PES 21), une distribution massive de kits de Naloxone® visant à prévenir les overdoses 22, ainsi que la mise en place d’une réelle politique de dépistage et de traitement de l’hépatite C 23 doivent être soutenues. Fadi Meroueh (médecin responsable de l’UCSA de la prison de Montpellier et président de Health Without Barriers – HWB) a dit un jour dans un congrès à Marseille, organisé en 2016 par l’APSEP 24, que pour éradiquer le virus de l’hépatite C il faudra commencer par la case prison. Il l’a fait chez lui.
Le Service public fédéral (SPF) Santé publique, suite à un rapport du Centre fédéral d’expertise des soins de santé belge (KCE) a souhaité, dans un contexte schizophrénique, mettre un pied dans la porte de l’univers carcéral en implémentant un projet pilote fédéral, pour une durée de deux ans. Trois associations ont été mandatée par le SPF Santé publique, dans trois régions belges : I.Care pour la prison bruxelloise, la FEDITO Wallonne pour la Wallonie dans la prison Lantin, et le CAD Limburg pour la Région flamande, dans la prison de Hasselt 25.
À Bruxelles, ce projet se développe actuellement sous l’appellation Drugs Lab 26 mais évolue dans un contexte particulièrement compliqué : absentéisme récurrent du personnel de surveillance, sous-effectif au sein de l’équipe médicale, manque d’une culture de concertation, vétusté de bâtiments non adaptés, absence de médiateurs interculturels et de traducteurs dans un univers dans lequel plus de 50 % de la population n’a pas un titre de séjour valide, etc. Une partie des missions confiées à l’association sont dès lors impossibles à mener.
Concrètement, l’équipe du projet Drugs Lab va à la rencontre de nouveaux entrants dans l’établissement pénitentiaire. Cette entrevue se déroule à leur demande ou à la demande du service médical. Il s’agit de proposer un accompagnement concernant leur consommation de drogues ainsi qu’une orientation vers un service adapté, dans une logique de continuité des soins à la sortie.
À travers ces brèves prises en charge, les trois associations renforcent leur connaissance de l’organisation des soins de santé et des besoins des hommes et femmes en détention. Cette connaissance permet d’alimenter la question du modèle de prise en charge des usagers et usagères de drogues en détention, modèle qui a rapidement été conjugué au pluriel, tant le contexte carcéral peut être différent d’un établissement à l’autre, au sein d’un même pays. L’équipe de chercheurs a remis un rapport en septembre 2020 et une demande de prolongement du projet a été formulée.
L’initiative est intéressante, mais son statut de projet pilote n’offre aucune garantie de continuité dans le temps. En Belgique, il n’est en effet pas rare d’observer l’arrêt soudain de ce type d’initiatives, malgré des résultats concluants 27. Des préoccupations budgétaires ou des stratégies politiciennes ont le plus souvent raison de la pérennisation de ces projets, d’autant plus lorsqu’ils concernent la santé des usagers de drogues et de surcroît lorsque ces derniers sont en prison.
On en est là aujourd’hui : la santé n’est ni un droit en prison, ni une condition d’humanité indispensable, entre autres pour recouvrer sa liberté. En référence à l’essai de Michel Foucault intitulé Surveiller et Punir, nous sommes tentés d’affirmer l’opposition entre deux modes de pensées et d’organisation : celui de l’institution carcérale qui se refuse à accepter que « la prison est dangereuse, quand elle n’est pas inutile » 28 ; celui des acteurs de la santé, dont l’expérience en matière d’addictions a fini par les convaincre qu’il est plus utile de soigner que de punir.
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