Introduction
Le concept de santé mentale permet de dépasser la seule question de la consommation en rendant compte des interactions complexes entre situation psychique de la personne et usage de substances.
Le concept de santé mentale est étroitement liés aux addictions. D’une part, les substances psychoactives peuvent être vue comme un soulagement à un certain nombre de difficultés psychiques à court terme. D’autre part, la précarisation sociale, induite par la stigmatisation voire la criminalisation de certains usagers, tend à péjorer leurs situations psychiques.
La santé mentale est un champ qui s’étend et s’intéresse à des dimensions de plus en plus nombreuses. Si, par le passé, les spécialistes se concentraient sur des pathologies lourdes et des maladies psychiques, désormais, ils mettent également en lien ce concept avec des comportements qui ont une composante sociale importance comme la timidité ou l’activité sexuelle. Ce sont désormais les explications biochimiques qui dominent la question au sein de la psychiatrie et les problèmes de santé mentale sont de plus en plus souvent traités avec des médicaments. Cette médicalisation découle des débats qui ont secoués la psychiatrie depuis ses débuts. À l’aube du vingtième siècle le psychiatre allemand Emil Kraepelin pose les bases d’une psychiatrie « scientifique». Publié entre 1883 et 1927, son Traité de Psychatrie peut être considéré comme l’ancêtre du DSM (lire ci-dessous), manuel actuellement utilisé par les psychiatres du monde entier.
Aujourd’hui, le GREA va plus loin et considère, à l’instar de l’ancien président de la Fédération Addiction Jean-Pierre Couteron, que l’addiction est un trouble du lien social, souvent associé à des questions de société et de culture. Par ailleurs, il prend en considération également l’expérience des personnes et la psyché. Intensité, recherche de la performance, excès et immédiateté sont des dimensions intrinsèques de l’ordre actuel, qui fondent le concept de société addictogène. L’augmentation des déséquilibres économiques et sociaux ainsi que de la précarisation mettent sous pressions les individus.
Pour le GREA, le concept de santé mentale permet de dépasser la seule question de la consommation en rendant compte des interactions complexes entre situation psychique de la personne et usage de substances. Il doit aussi intégrer l’importance de l’environnement social, qui est une dimension fondamentale de la gestion des problématiques addictives.
La santé mentale est un concept en évolution, qui veut prendre en compte la souffrance individuelle d’une façon plus complète et moins stigmatisante que les catégories précédemment utilisées. Néanmoins, le risque demeure de rester sur une logique individuelle et de faire porter à l’individu la responsabilité de son mal être, en oubliant que les conditions économiques et sociales ont un impact fondamental sur la souffrance psychique. Plusieurs stratégies peuvent se développer pour y faire face ; notamment la médicalisation, qu’elle soit prescrite ou auto-administrée. On observe ainsi un recours aux psychotropes pour « tenir le coup ». La souffrance, qui peut naître de la précarisation et des conditions sociales est trop souvent traitée au niveau individuel. Néanmoins, il faut résister à l’envie de trop individualiser les problématiques qui ont une dimension sociétale importante sous peine d’isoler les individus.
Aujourd’hui les spécialistes des addictions mettent en avant l’importance du lien social dans les problématiques d’addiction. Ce lien offre un statut, une reconnaissance de valeur et une possibilité de vivre en confiance sans peur du lendemain, souligne Isabelle Girod (Dépendances n°45, décembre 2012). Cette relation doit être vue de manière dynamique, car il ne s’agit pas seulement de prendre en compte les inégalités sociales, mais aussi de mettre en avant le rôle de la personne dans son parcours de rétablissement. Il convient alors, pour le monde professionnel, de faire toute la place à l’expérience des usagers dans leurs parcours et de se garder de toute perspectives a priori chronique.
L'addiction n'est pas définie par son diagnostic
« Le diagnostic est inexistant mais reconnaissable » (Dépendances n°59, janvier 2017) expliquent certains spécialistes. Le diagnostic a un rôle descriptif, normatif et prescriptif. Il est un instrument de pouvoir et un objet de lutte, comme le montre par exemple l’histoire du DSM. Il doit satisfaire des exigences souvent contradictoires, notamment entre optique scientifique et réalité du terrain.
Appliquée dans le domaine des addictions, la création de diagnostic se confronte à de nombreux défis et le modèle actuel est régulièrement remis en cause. Par exemple, on a proposé d’établir comme diagnostic l’« Usage intensif sur une courte période » pour l’abus de substance. Dans tous les cas, le diagnostic n’est qu’une partie de la compréhension de l’addiction, celle qui vise à la délimiter, telle une frontière politique, et non pas son entièreté. L’addiction doit également être appréhendée par l’analyse des symptomes et des mécanismes biologiques, sociaux ainsi que psychologiques. Elle est avant tout une expérience vécue par la personne et son entourage, d’où la nécessité de convoquer tous les regards et toutes les expertises, en premier lieu celles des personnes concernées. Si la chronicité peut parfois s’installer, la posture fondamentale qui doit nous animer en la matière est celle de l’ouverture vers tous les possibles. Il existe de très nombreuses expériences de rétablissement (voir conférence de la Dresse Patricia Deegan).
Troubles psychiques et addiction : une corrélation, mais pas de causalité démontrée
Les cooccurrences de troubles psychiques et de troubles addictifs sont élevées. Des études scientifiques montrent depuis longtemps que différents types de souffrance psychique, comme les traumas, seraient un facteur de risque important de l’addiction. D’autres relations sont observées dans la pratique clinique, comme une forte corrélation entre la schizophrénie et/ou l’hyperactivité et la consommation de tabac. Dans le même esprit, le fonctionnement des drogues psychoactives, qui agissent notamment sur le cerveau, les rend attrayantes pour les personnes souffrant de troubles mentaux, ayant parfois la capacité de les soulager, comme le cannabis. D’ailleurs, certains médicaments utilisés dans le domaine de la santé mentale ont des effets psychotropes puissants et sont aussi utilisés comme drogues (ex : benzodiazépine, méthylphénidate, morphine, etc).
La relation entre maladie mentale et consommation de psychotropes est bien connue, mais elle continue de faire débat. Alors que certains postulent une causalité entre ces deux phénomènes, elle n’a jamais pu être démontrée à l’heure actuelle. L’hypothèse inverse est privilégiée par les addictologues : la consommation de substances servirait à soulager certains symptômes liés aux maladies mentales. Dans cette perspective, il faut parler de corrélation et non de causalité. Par exemple, 11% des soldats américains de retour d’Irak et d’Afgahanistan souffrent d’abus d’alcool et/ou de drogues. Parmi ceux-ci, 55 à 75% ont été diagnostiqué pour dépression ou SSPT (Syndrome de Stress Post Traumatique) (Seal Cohen, 2011). Dans le même esprit, 15 à 25% des personnes traitées pour des troubles liés à l’abus de substances souffrent d’hyperactivité (Bukstein, 2008).
a) Le cannabis pour soigner la schizophrénie ?
Les personnes atteintes de schizophrénie qui utilisent du cannabis reportent davantage de symptômes positifs, mais aussi moins de symptômes négatifs comme le retrait social. On étudie également le traitement de cette maladie par l’administration de CBD, aux effets psychotropes négligeables avec de premiers résultats encourageants. En outre, le cannabis est utile pour oublier certains évènements traumatisants qui causent parfois des troubles mentaux successifs.
Notons que l’usage thérapeutique du cannabis pour le traitement des maladies mentales remonte à l’Antiquité. Déjà connu par les médecines traditionnelles, il était utilisé par les guérisseurs de l’époque. En outre, les personnes atteintes de schizophrénie sont plus sensibles à la libération de dopamine provoquée par le cannabis. Cela les rend plus réceptifs aux plaisirs associés à la consommation de la substance.
b) MDMA et drogues psychédéliques contre l’anxiété
Fondée en 1986 en Californie, MAPS est une association pluridisciplinaire qui étudie les bénéfices potentiels de traitements médicaux à base de drogues psychédéliques. Menée dans un cadre accompagné, leurs recherchent tendent notamment à analyser les effets du cannabis sur les patients victimes de stress post-traumatique et de la MDMA pour lutter contre l’anxiété sociale. Cette substance pourrait également s’avérer utile pour soigner les dommages psychologiques et émotionnels causés par les violences sexuelles, les guerres et les crimes violents. Un champ bourgeonnant qui reste à développer.
Publié par l'Association Américaine de Psychologie (APA), cet outil de diagnostic est une base d’inspiration de la classification internationale des maladies de l’OMS. Le DSM a publié sa 5ème édition en 2013. Il s’écrit DSM-5 ou DSM-V.
Le DSM considère l’addiction comme un trouble mental aux multiples formes. Il insiste sur l’origine biologique des troubles et renie la possibilité qu’il existe des différences fondamentales entre troubles physiques ou biologiques. Le chapitre dédié aux addictions a connu un changement majeur avec la disparition des diagnostiques d’abus de substance et de dépendance à une substance. Pour les remplacer, l’ouvrage décrit un trouble d’utilisation de substance.
À chacune de ses révisions, le DSM est très critiqué. Les critiques les plus virulentes accusent l’industrie pharmaceutique de profiter du DSM pour vendre ses produits. Selon cette hypothèse, elle a tout à gagner d’une vision d’une psychiatrie où les remèdes psychoactifs sont une solution toute indiquée à des symptômes facilement identifiables. De fait, de nombreux responsables de l’élaboration du DSM-IV avaient des liens avec l’industrie pharmaceutique, phénomène qui a persisté pour la cinquième édition. Les solutions proposées ne sont pas satisfaisantes pour les spécialistes des addictions, qui considèrent les problématiques dans leurs trois dimensions: biologique, psychologique et sociale (voir dossier Addiction).
