Dépendances 83 - Alcool: L’expérience d’un espace de consommation dans un milieu institutionnel

La Fondation Champ-Fleuri est un établissement psycho-social médicalisé situé à Glion dans le canton de Vaud. Nous accueillons en résidentiel et suivons à domicile des personnes souffrant de troubles psychiques associés à des problématiques addictives. 

L’accueil s’adresse à chacun·e, quelle que soit la pathologie psychiatrique, quel que soit le trouble de l’usage dont il ou elle souffre, et cela indépendamment du stade motivationnel vis-à-vis du changement. Ce principe constitue le socle de notre accompagnement : il permet de rencontrer la personne telle qu’elle est, avec ses fragilités et ses ressources, sans condition préalable d’abstinence. Dès l’entrée, chaque résident·e bénéficie d’un accompagnement individualisé, allant, dans une perspective de sécurité, de stabilisation et de rétablissement, de la réduction des risques et des dommages au développement de compétences favorisant l’autonomisation. 

Dans ce principe de sécurisation, l’équipe a développé un espace spécifique dédié à la consommation d’alcool. Cet espace, loin de s’apparenter à une tolérance passive, est une composante du projet thérapeutique global de certain·e·s résident·e·s. 

En intégrant cet espace de consommation dans son offre de prestation, Champ-Fleuri affirme que l’accompagnement ne commence pas après la consommation, mais bien avec elle lors d’un trouble de l’usage actif. Ce positionnement, qui prend en compte la réalité des pratiques, favorise l’accès au soin, diminue les risques liés à l’alcoolisation et donne à chacun·e la possibilité d’avancer, à son rythme, vers une meilleure qualité de vie. 

L’espace de consommation est proposé aux résident·e·s suite à une décision d’équipe dès lors qu’il ou elle trouve sa place dans le projet thérapeutique en tant que ressource de réduction des risques. 

Un infirmier ou une infirmière ou un éducateur ou une éducatrice est toujours présent·e dans cet espace. Il ou elle porte un regard pointu sur les comportements et l’aspect clinique des résident·e·s à travers une approche bienveillante et sans jugement afin de nourrir les projets d’accompagnement individuels au plus proche de leur réalité.  

La continuité du lien thérapeutique et le cadre structuré sont un pilier pour les bénéfices. 

Les bénéfices observés de l’espace de consommation
Nous avons observé des bénéfices tant pour les résident·e·s concerné·e·s que pour l’institution et pour l’environnement social qui l’entoure. Ces bénéfices apparaissent à plusieurs niveaux, confirmant la pertinence de l’espace de consommation comme outil thérapeutique et de réduction des risques.  

Le premier bénéfice concerne la modification de l’environnement de consommation. Selon le modèle qui conçoit le trouble de l’usage comme le croisement entre un individu, un produit et un contexte, changer le cadre dans lequel l’alcool est consommé modifie l’expérience elle-même [1]. La consommation se fait moins dans l’urgence, ni dans la rue, ni dans des cachettes sur l’extérieur, mais dans un lieu spécifique, assis, dans un verre, servi unité après unité, avec la présence d’un·e professionnel·le. Le résident est libre du lieu où il acheté son alcool et du choix de celui-ci, en fonction de ses habitudes, ses objectifs en lien avec ses consommations et de ses moyens financiers. Cela pernet de faciliter l’accès à l’espace de consommation. Ce cadre contribue à diminuer les prises massives d’alcool et donc à réduire les risques d’accidents liés à celui-ci. 

L’espace de consommation permet également de réduire l’angoisse liée au fait de rechercher, cacher ou protéger leur produit. En effet, les utilisateurs et utilisatrices ont la possibilité de stocker directement leurs consommations sur le lieu, dans des casiers personnels fermés à clé. Ce soulagement diminue les tensions internes, mais aussi les comportements défensifs et la méfiance vis-à-vis de l’équipe. 

L’espace de consommation favorise également une réduction de la stigmatisation. Pouvoir boire dans un cadre protégé, à l’abri du jugement social, permet aux résident·e·s de retrouver une forme de dignité qui contribue à restaurer l’estime de soi, souvent effondrée dans les parcours marqués par les échecs de sevrage et des exclusions sociales. Si l’on se réfère à la triade de Beck, ces éléments constituent un renforcement positif, qui peut devenir un point d’appui dans l’élaboration d’un projet de rétablissement [2]. 

Un autre bénéfice majeur est l’amélioration de la relation thérapeutique. Le lieu devient un espace privilégié de discussion, où le ou la professionnel·le peut observer, écouter et dialoguer dans un climat de non-jugement qui permet aux résident·e·s de se montrer plus transparent·e·s dans leurs partages ; discussions qui enrichiront les entretiens motivationnels individuels. Cette transparence sur leurs usages permet aux équipes d’adapter le travail motivationnel. La consommation devient une matière clinique travaillée avec la personne, en tenant compte de son stade motivationnel et de son rythme [3]. 

L’espace permet d’amorcer un véritable travail addictologique : en accueillant les consommations, il devient un lieu de prise de conscience, où les résident·e·s peuvent sécuriser leurs consommations et envisager des changements progressifs, même sans viser l’abstinence.  

Le lieu joue surtout un rôle dans la réduction des risques et des dommages liés aux consommations. Les règles posées, loin d’être vécues comme des contraintes, donnent un cadre sécurisant. 

Des activités y sont proposées, permettant de décentrer l’attention de l’alcool. Les moments de partage autour de repas, de jeux, d’activités créatives ou culinaires renforcent le lien social entre résident·e·s et permettent de créer des souvenirs positifs en dehors de la consommation, ce qui est particulièrement précieux pour des personnes dont les pathologies psychiatriques et addictives ont pu entraîner un isolement sévère. Ceci fait aussi référence aux thérapies cognitives orientées sur le rétablissement, qui font partie de notre cadre de référence.  

Limites et ajustements 

Au-delà des bénéfices présentés, il convient de parler des limites du dispositif. En premier lieu, le non-respect du cadre au sein de l’espace de consommation peut conduire à une exclusion, souvent temporaire du lieu. C’est en ce sens que nous avons récemment mis au point une procédure de réintégration formalisée sur le lieu de consommation : un entretien est conduit, la situation est analysée avec la personne, et un engagement à des réajustements concrets est acté avant tout retour. L’objectif est de préserver la sécurité du lieu sans affecter l’accompagnement global hors de l’espace de consommation. 

Une autre limite est la cohabitation, au sein d’une même structure, de personnes qui ne consomment pas d’alcool, de personnes qui souhaitent arrêter et de personnes qui consomment sur place. Pour réduire les difficultés pour celles et ceux qui ne consomment pas, l’espace de consommation ne se situe pas dans le bâtiment principal et n’est en aucun cas un lieu de passage dans les déplacements quotidiens de nos résident·e·s non concerné·e·s. 

Nous observons cependant que plusieurs résident·e·s non-usagers ou non-usagères  du lieu aiment venir sur place pour discuter ou partager un moment alors qu’ils ou elles ne consomment pas. Nous travaillons alors actuellement à redynamiser et à rendre plus attractive une pièce de vie, afin d’accueillir et de proposer des activités qui offrent un point d’appui autre que l’espace de consommation.   

Par ailleurs, une partie importante de nos résident·e·s présentant un trouble de l’usage d’alcool ne s’inscrivent pas dans le dispositif de consommation. Certain·e·s de nos résidents.tes ne trouvent pas leur place dans le cadre et les limites du lieu, notamment lorsque la perte de contrôle fait partie de l’effet recherché lors de la consommation ou qu’ils.elles veulent se démarquer par une opposition au placement institutionnel. 

En effet nous ne pouvons pas accueillir ces pratiques dans l’espace sans en compromettre le sentiment de sécurité au sein de celui-ci. Pour maintenir le lien et limiter les risques, nous avons mis en place un “poste horaire volant” qui intervient à l’extérieur des murs de la Fondation et va vers les résident·e·s : discussions dans les espaces extérieurs, création et maintien du lien, stimulation à l’hydratation, à l’alimentation et autres conseils de réduction des risques. Cela s’effectue en collaboration avec le ou la professionnel·e présent sur l’espace de consommation.  

Enfin, les envies réelles de consommer ne coïncident pas toujours avec les horaires d’ouverture de l’espace de consommation. Afin de limiter les consommations non encadrées à l’extérieur, nous avons mis en place des casiers dans lesquels les résidents.tes usagers.ères de l’espace de consommation peuvent stocker de l’alcool.  Les conditions de stockage sont définies individuellement. Les conditions de retrait tiennent compte de l’ensemble du projet addictologique, se font en dehors des moments d’ouverture de l’espace de consommation et à l’unité sous réserve d’une évaluation clinique. 

L’objectif est de réduire les prises de risque tout en veillant, au cas par cas, à ce que ce dispositif n’entraîne pas davantage de consommation que s’il n’y avait pas de stock. Ce compromis s’appuie sur une relation de confiance et une vigilance partagée, dans une logique de réduction des risques.  

L’espace de consommation à Champ-Fleuri est un travail ajusté en continu avec les résident·e·s et en fonction de leurs réalités. Nous accueillons la personne telle qu’elle est, avec ses difficultés actuelles, de manière quasi inconditionnelle, accompagnée par des professionnel·le·s qui portent un regard pointu sur les aspects cliniques psychiatriques et addictologiques.   

Cet espace est une porte d’accès au soin et à l’accompagnement éducatif : de l’écoute au rétablissement, en passant par la sécurisation. Il s’adresse tant à des personnes pré-contemplatives telles que décrites dans le Modèle Transthéorique de Prochaska et Di Clemente, personnes à qui nous pouvons justement proposer l’accès dans un objectif d’accès aux soins, de travail sur l’alliance thérapeutique et sur la réduction des risques, qu’à des personnes contemplatives, pour qui les temps au lieu de consommation viennent nourrir le travail motivationnel jusqu’à la phase d’action (ou pas). En phase d’action, cet espace offre un cadre contenant dans lequel un plan de diminution des consommations est plus facilement envisageable pour les résident·e·s. 

Au cœur et à l’origine de cette dynamique, l’équipe adhère à une philosophie d’accompagnent basée sur le postulat que chaque personne est capable de changement. L’objectif, à travers ce projet, est de proposer un accompagnement au service de la dignité, de la sécurité et du rétablissement en tenant compte de la complexité de la pathologie duelle.  

Après un peu plus de cinq ans d’expériences nous constatons que dans le paysage des EPSM (établissement médico-social médicalisé) vaudois, nous restons le seul établissement à proposer ce type de dispositif à ce jour. 

L’une des résistances entendues lors de visites d’autres institutions de notre espace vient de la crainte que ce dispositif puisse générer davantage de violence. Or, notre expérience montre l’inverse.  

Enfin, si un espace de consommation d’alcool semble plus réalisable de par son statut licite, la réflexion s’ouvre inévitablement à la question des produits illicites dans un contexte où de nombreux enjeux cliniques, éthiques et légaux sont impliqués. 

Témoignage J. : 

Je suis à la Fondation Champ-Fleuri depuis 1 année et demie. Je consomme de l’alcool depuis 7 ans, j’ai essayé de faire 2 sevrages d’alcool qui ont échoué, avant d’arriver je consommais 15 bières par jour. Grâce à un travail d’équipe dont je suis au centre j’ai réussi à nettement diminuer ma consommation d’alcool. Les consommations se faisaient davantage sur l’espace public, désormais, elle se font principalement sur l’espace consommation de la fondation. Je cachais des bières dans le village, on a désormais la possibilité d’en mettre dans les casiers sécurisés au bureau de l’équipe. 

Je me sens mieux, partage, échange, «cuisine plaisir », on fait des activités, jeux de société, bijoux, qui permettent de diminuer et décentrer mes consommations. 

Témoignage H. : 
Je trouve que l’alcool fait des ravages, il y a 2 ans j’étais à 15 bières par jour, je me mettais en danger. Maintenant je suis à 4 bières par jour et je suis bien fière moi, d’avoir arrêté les consommations massives. 

Ce que je préfère ici, ce sont les moments partagés avec les autres résidents et l’équipe et le fait qu’on fasse des activités plaisirs c’est magique !