Dépendances 72 - En parler (autrement): Interview

Frank Zobel : Pourquoi y a-t-il autant de gens qui fument ?

Reto Auer : Le tabac c’est une épidémie, au vrai sens du terme. Il y a cent ans, la population suisse ne fumait pas ou de manière très marginale. Ensuite, l’industrie du tabac a réussi à convaincre 50 à 60% des gens de fumer. Puis, il y a eu le succès de la santé publique pour restreindre les libertés de cette industrie et aller vers une diminution drastique du nombre des fumeurs, jusqu’à 14% en Australie et en Angleterre, accompagnée par une réduction de la mortalité, des maladies cardiovasculaires et des cancers des poumons. En Suisse, on a mis en place assez peu de mesures et on a encore trop de gens qui fument.

La plupart ont commencé quand ils étaient ados, 60 à 80% l’ont fait avant 18 ans. C’est donc une maladie infantile au vrai sens du terme. On commence avant 18 ans et ensuite c’est très difficile d’arrêter. La plupart fument en raison de leur dépendance à la nicotine. Ce produit rend très dépendant, avec une demi-vie très particulière qui dure une à deux heures, ce qui fait qu’on doit répéter le geste de nombreuses fois chaque jour. Sa pharmacologie est magnifique pour l’industrie, car il rend les gens captifs.

Frank Zobel : Pourrait-on s’imaginer mettre un terme à cette épidémie et revenir en arrière ?

Reto Auer : Je pense que la nicotine va rester. On a 20 à 30 % de la population qui en consomme tous les jours et arriver à zéro ou presque ne paraît pas faisable. On sait pour d’autres substances, comme le cannabis, que même avec une « guerre à la drogue », on n’a jamais réussi à faire disparaître la consommation, au contraire. Et puis, les mesures vis-à-vis de l’industrie du tabac étaient justifiées par un produit extrêmement toxique qui tue. La moitié des personnes qui fument meurent des conséquences du tabac à long terme et un autre tiers souffre d’effets néfastes sur leur santé. C’est cela qui justifie une forte ingérence de l’État et de la santé publique pour restreindre la liberté de l’industrie. Maintenant, avec les nouveaux produits comme les pouches (sachets) de nicotine ou la vaporette, le profil de risque est très différent. La nicotine a aussi des effets positifs en ce qui concerne la mémoire et la concentration. Une justification d’enfreindre la liberté de l’industrie devient alors plus morale, surtout par rapport à l’addiction, que basée sur la santé publique. Cela va donc être difficile de faire comme avec le tabac. Ce que certains professionnel·le·s de la santé publique dont je fais partie veulent c’est surtout un monde sans cigarettes combustibles. Un monde sans nicotine est une décision sociétale plus difficile à justifier.

Frank Zobel : Tu parlais des effets positifs de la nicotine. Quels sont-ils ?

Reto Auer : Il y a des effets positifs en termes de concentration et de mémoire. Jusqu’à maintenant, on n’a pas pu bien les étudier parce que la nicotine était toujours liée à la cigarette. En matière de cognition, on sait que les toxiques contenus dans la fumée ont un impact négatif, mais de l’autre côté, la nicotine a aussi des effets positifs. Il y a maintenant des études randomisées en cours pour donner la nicotine sous forme de patch pour la maladie d’Alzheimer. Il y a aussi des données prometteuses, mais pas encore assez solides pour la sarcoïdose, pour la rectocolite ulcéreuse, et on a des questionnements par rapport au traitement de la maladie de Parkinson. Jusqu’ici, c’était un produit qu’il était tabou d’évaluer parce qu’il était toujours lié au tabac. Maintenant qu’on espère que la cigarette conventionnelle sera abandonnée pour des produits moins toxiques, on peut se poser les questions difficiles autour de la place de la nicotine dans la société et dans la médecine.

Dans ma famille, on a tous fumé. J’ai perdu des proches de manière prématurée à cause du tabac et je n’ai notamment jamais connu mon grand-père qui fumait. J’ai fumé avec passion deux paquets par jour pendant mes examens de médecine. Ensuite, j’ai arrêté plusieurs fois et j’ai fait une longue pause où j’ai fait beaucoup de sport intensif. Quand je suis revenu des États-Unis, j’ai commencé à prendre des gommes de nicotine alors que j’étais dans un état de stress comme pendant les examens, et j’avais la sensation que je retrouvais mon cerveau et ma façon de fonctionner. Peut-être que j’ai des traits hyperactifs ou des troubles de la concentration qui font que cela m’aide à me concentrer ?

Je regarde aussi d’autres personnes et leur chemin par rapport à la nicotine. On sait que les gens qui ont fumé reviennent souvent au tabac et recommencent à fumer. Mais il y a aussi cette idée que la dépendance à la nicotine diminue avec l’âge. Quand exactement ? Ce n’est pas clair et c’est différent pour chacun. Mais, en gros, avec le temps, les gens deviennent moins dépendants. Moi j’ai un peu fait le chemin inverse avec les gommes de nicotine. Mais si elles n’existaient pas, j’aurais peut-être recommencé à fumer. J’attends patiemment que mon cerveau devienne enfin suffisamment mûr pour ne plus avoir besoin de nicotine. Les gommes, contrairement aux cigarettes, augmentent la probabilité que je meure bien après ce moment.

J’utilise encore de temps en temps de la nicotine, typiquement quand je dois écrire un protocole de recherche. Cela m’aide à me focaliser et à me concentrer. Je n’aime pas trop les vaporettes parce qu’elles donnent un énorme pic de nicotine. C’est génial pour avoir des idées. La vaporette hautement dosée du matin permet vraiment d’avoir l’œil clair, de faire des associations d’idées un peu comme les gens le décrivent pour d’autres psychostimulants. Le problème c’est que j’en ai tellement qu’après je ne les réalise pas. Avec les gommes, et leur cinétique beaucoup plus plate, ma concentration est plus stable. Je pense donc qu’il y a des effets positifs à la nicotine, mais l’effet négatif c’est la dépendance. Tout d’un coup on a besoin de ces gommes, on est stressé parce qu’on ne les trouve pas. C’est humiliant et frustrant d’être dépendant. Il y a des aspects clairement négatifs à cette dépendance.

Je pense que c’est un atout de faire de la recherche sur ce produit quand on le connait. Quand j’étais à San Francisco, j’étais le seul ex-fumeur et la plupart des gens qui travaillent dans la prévention et l’arrêt du tabagisme n’avaient jamais pris de nicotine ni fumé. Ils avaient une autre vision de l’importance de la fumée dans la vie des gens.

Frank Zobel : On a donc un produit qui, d’un côté, rend dépendant et peut provoquer différentes maladies, et de l’autre, atténue le stress ou augmente la concentration. Comment vois-tu son avenir ? Quelle place va avoir la nicotine ?

Reto Auer : Il y a trois aspects centraux quand on réfléchit à la nicotine et aux différents produits qui la contiennent. Le premier, c’est les effets négatifs sur la santé. Là, on peut clairement dire : la cigarette est tout en haut, le tabac toasté ou chauffé (heat non burn) quelque part au milieu, puis, bien loin en dessous on a les vaporettes, le snus et après les gommes et les pouches de nicotine. Ça, c’est une première caractérisation.

Le deuxième aspect c’est par rapport au potentiel addictif, qui est lié à la cinétique. Si on inhale la nicotine dans les poumons, c’est extrêmement efficace et rapide pour qu’elle atteigne le cerveau. Tout produit qui dérive de la nicotine dans les poumons permet de simuler l’effet de la cigarette avec ses pics. On peut faire l’analogie avec le crack ou l’héroïne fumée. Ensuite, on a les produits qui sont plus plats en matière de cinétique, comme les gommes de nicotine ou les sprays avec administration orale. Là, on est plus près des feuilles de coca que l’on mâche. Puis, on a ceux qui sont très plats, les patchs de nicotine, c’est l’équivalent de la méthadone ou de la ritaline. Il faut prendre cela en compte quand on veut réguler les produits qui contiennent de la nicotine. On ne peut pas réguler des vaporettes hautement dosées, qui donnent d’énormes pics de nicotine et qui vont rendre très dépendants, comme des gommes ou des patchs qui ont une cinétique plus plate.

Le dernier aspect est rarement abordé. C’est celui du marché qui peut être captif ou ouvert. Celui de la cigarette est un marché captif : l’industrie détient les clés de la production du tabac et bénéficie d’un protectionnisme à travers une forte régulation. Le tabac chauffé n’est pas très différent avec des retours sur investissements énormes et des brevets protégeant le produit de la concurrence. Un paquet de sticks pour l’IQOS se vend huit francs, presque le même prix que les cigarettes normales, mais il est moins taxé. Cela permet d’atteindre le but premier de l’industrie qui est de faire de l’argent. Mais, avec les vaporettes ou les pouches à nicotine, on ne peut pas faire autant d’argent. Ils sont produits en Chine ou ailleurs, hors brevet, et il y a donc une concurrence presque infinie. La nicotine, on peut aussi l’avoir facilement et il n’y a pas d’industrie qui détient les clés de sa production ni de brevets associés. Cette situation fait que la marge ne peut pas être la même que sur le tabac.

On voit bien que les marchés de la cigarette, du tabac chauffé et des substituts pharmaceutiques sont des marchés captifs avec des prix très élevés. Les marchés des vaporettes et des pouches ne sont eux pas captifs et le prix est beaucoup plus bas. Si on vapotte tous les jours, ça coutera un ou deux francs par jour versus huit avec le tabac. Et ça, on doit aussi le prendre en compte dans la régulation. On ne peut pas juste dire que c’est l’industrie du tabac qui détient les clés de l’industrie des vaporettes. Je n’y crois pas, il n’y a pas assez de profits.

Frank Zobel : Alors, quand une partie de l’industrie du tabac dit vouloir remplacer les cigarettes par un produit moins dangereux, on les croit ?

Reto Auer : Le seul intérêt qu’ils ont, c’est d’être profitables. Tuer des gens, ça les embête, bien sûr. C’est une industrie qui vend des produits qui tuent la moitié de ses consommateurs. C’est quand même un trait particulier de faire de la pub pour recruter de nouveaux clients quand tu sais pertinemment que la moitié vont mourir en lien avec ton produit ! Ce qu’on sait aussi c’est qu’ils ont un discours différencié selon les pays. Là où la consommation de tabac est basse et où il y a peu de restrictions, ils continuent de faire de la pub pour les cigarettes conventionnelles. Chez nous ils ont dit qu’ils allaient arrêter, mais ils ont de la peine à tenir parole, surtout dans les stations-service. Leur but sera toujours d’avoir un produit profitable et de trouver de nouveaux clients. Ils l’ont trouvé avec le tabac chauffé. Ils ont réussi à limiter la concurrence et ils sont moins taxés, mais ils le vendent au même prix avec une profitabilité sans doute plus grande.

Intrinsèquement, je n’ai pas d’opposition aux produits comme l’IQOS. Si les gens veulent fumer ça, ils peuvent le faire. Là où on avait des réserves, c’était quand ils ont dit qu’il n’y avait pas de fumée, ce qui permettrait que ce produit puisse être consommé dans les lieux publics fermés. Leur discours par rapport à la fumée, je n’y crois pas une seconde. C’est évident que si on peut fumer dans les lieux publics fermés, comme les discothèques, on va pouvoir convertir des gens à la fumée, quand ils ont un verre dans le nez et sont plus faciles à convaincre. Avec ce produit, ils combinent une forte puissance de frappe en termes de lobbying avec une profitabilité très élevée, et ils pourraient faire du marketing là où on a réussi à l’interdire pour le tabac.

On a le droit d’être contre l’industrie du tabac, vu ce qu’ils ont fait et par rapport au tabac en général. On peut, d’un autre côté, avoir un discours ouvert par rapport à la réduction des risques, tout en acceptant que l’État a le droit de mettre des restrictions par rapport à un produit si addictif. Steve Schroeder de San Francisco a vu juste : « Hate the smoke, love the smokers ». Maintenant, l’industrie du tabac n’a pas promu stratégiquement la vape parce qu’ils savent très bien qu’ils ne vont pas faire beaucoup d’argent. Ils ont acheté Juul et puis, un an après, il n’y a plus de Juul. C’est évident que ce produit et les autres vaporettes sont en concurrence directe avec leur produit le plus profitable. Et, comme je ne vois pas comment ils vont pouvoir avoir la mainmise sur l’ensemble du marché de la vaporette, leur intention pourrait bien être de le restreindre le plus possible pour éviter qu’il fasse concurrence aux produits qui leur rapportent de l’argent.

Frank Zobel : On va passer à un autre sujet : celui des gens qui fument des cigarettes. Ils voient sur les paquets que fumer tue, que cela a beaucoup d’effets négatifs sur leur santé. Comment est-ce qu’on les aide aujourd’hui ? Est-ce qu’on est bon dans ce domaine-là ?

Reto Auer : Le traitement des fumeurs, c’est un énorme scandale. Ce sont les populations les plus défavorisées qui ont la plus haute proportion de fumeurs et, pour l’instant, on a surtout mis en place des interventions socialement régressives. On a mis des taxes sur les cigarettes, qui aident à ce que les jeunes ne commencent pas, mais qui surtaxent aussi les personnes les plus vulnérables. On a interdit le tabac dans les lieux publics fermés, ce qui a eu des effets positifs en termes de santé publique, mais qui, en même temps, a augmenté les différences sociales, parce qu’on a créé des poches de personnes qui fument dehors, entre elles. On a aussi l’absence de remboursement des substituts nicotiniques qui sont dix fois plus chers en Suisse qu’en France par exemple, ce qui est un vrai scandale.

Si je me suis tellement intéressé à la vaporette, et maintenant aux pouches de nicotine, c’est que c’est la première mesure depuis longtemps qui est progressive dans l’aide aux fumeurs. C’est beaucoup moins cher de vapoter, ce qui peut justement attirer des personnes qui ont moins de revenus et leur permettre de continuer leur consommation de nicotine sans en mourir. Et ça, c’est quelque chose d’important. On doit repenser les substituts nicotiniques et les principes de réduction des risques. On avait déjà des personnes utilisant des substituts pharmacologiques au long cours puisqu’ils sont en vente libre dans les pharmacies. Différents principes ont donc déjà été acceptés et maintenant il s’agit de passer à la vitesse supérieure et de proposer aux fumeurs une vraie alternative à la cigarette. S’ils veulent continuer à utiliser de la nicotine, ils pourraient le faire avec des vaporettes ou avec des pouches. Cela permet aussi de casser le marché captif des substituts nicotiniques pharmacologiques qui doivent devenir beaucoup moins chers.

J’ai une activité à 30% comme médecin de premier recours et j’y vois des personnes socialement peu favorisées. Un de mes jeunes patients vit avec 25’000 francs par an et fume tout le temps. Il utilise maintenant des pouches de nicotine. Il a réduit drastiquement sa consommation de cigarettes et cela a eu une grosse incidence financière. On a une responsabilité par rapport à ça. Et puis il y a cette femme de 50 ans, avec trois enfants, qui est morte d’un cancer des poumons et qui n’avait pas trouvé d’alternative. Ce sont des expériences dures auxquelles je suis confronté. C’est crasse d’avoir un discours moralisateur par rapport à la nicotine et de ne pas trouver les moyens pour aider ces personnes. Si l’étude qu’on mène sur les vaporettes confirme qu’elles sont efficaces et sûres, parce qu’on a encore des réserves à ce sujet, je pense qu’il faudra y aller plein gaz et expliquer l’importance des substituts. Encore une fois, l’industrie du tabac ne va pas faire ce travail, c’est à nous de le faire.

Frank Zobel : On dit que les produits alternatifs permettent une entrée dans la nicotine et qu’ensuite les jeunes passent à la cigarette. Comment vois-tu la situation des jeunes par rapport aux nouveaux produits ?

Reto Auer : Moi, j’ai commencé à fumer des cigarettes avant 18 ans et, si j’avais eu une alternative, je pense que c’est quelque chose que j’aurais probablement adopté. J’aurais compris que c’est moins dangereux et moins cher. Et puis, je pense que c’est aussi une question de valeurs : comment veut-on s’occuper des jeunes, est-ce qu’on veut leur faire confiance, leur donner les clés de leur avenir, ou est-ce qu’on doit les brider ? La réalité c’est la catastrophe qu’on voit actuellement avec une consommation de tabac chez les jeunes qui peut aller de 30% à 50% si on prend l’usage occasionnel. Maintenant que l’interdiction de la publicité pour le tabac et les vaporettes a été votée et acceptée en Suisse, on peut et doit affronter la question difficile de la réduction du risque chez les jeunes. Les données suggèrent que les pays qui ont une approche plus libérale par rapport à la vaporette ont vu une réduction continue, et plus importante, de la consommation de tabac chez les jeunes.

En épidémiologie et dans le discours médical, on confond parfois associations et causes. C’est là qu’on a vraiment besoin des économistes, qui sont habitués à voir des interventions sociales et d’en étudier les conséquences. Les conclusions des économistes c’est que la vaporette est plus souvent une alternative au tabac et rarement une porte d’entrée. Quand on monte les taxes pour le tabac, on augmente la consommation de vaporettes. Une taxe sur la vaporette mène, elle, à une augmentation des fumeurs. Ces produits semblent se substituer l’un à l’autre. Si on peut faire ce raisonnement chez les adultes, je ne vois pas pourquoi on ne peut pas le faire chez les jeunes. On a des données aux USA qui suggèrent que les taxes sur les vaporettes semblent avoir augmenté la consommation de cigarettes chez les jeunes et même chez les femmes enceintes. Ce sont des faits dérangeants qu’il faut étudier plus attentivement. On a une responsabilité par rapport à la régulation de la vaporette : si on met des barrières trop strictes à leur accès pour tenter d’éviter l’accès à la nicotine, on peut aussi augmenter le taux de tabagisme chez les adultes et chez les jeunes.

L’histoire de la gateway theory, de la porte d’entrée et de l’effet passerelle, on l’a déjà entendue pour le cannabis. Et puis, on sait que les jeunes testent de multiples choses. Si on arrive à trouver des produits qu’ils peuvent tester, mais qui ne les rendent pas hyper dépendants – d’où une régulation des vaporettes en interdisant la pub, en limitant la concentration de nicotine ou, peut-être, en facilitant l’accès aux substituts nicotiniques pharmacologiques, voir aux pouches – on pourrait avoir là aussi une baisse de la consommation de tabac et de produits contenant de la nicotine. Ne prenons pas les jeunes pour des cons. Dans les enquêtes en population générale, quand on demande quels sont les risques, ce qui est plus dangereux entre le tabac et les vaporettes, ce sont les jeunes qui répondent le mieux. Je ne vois pas pourquoi les pouches ne devraient pas aussi être considérées comme une opportunité par rapport aux jeunes.

Frank Zobel : Aujourd’hui, 90% des consommateurs de cannabis disent fumer des joints avec du tabac. Comment tu vois la situation dans ce domaine ?

Reto Auer : Ce qui m’interpelle, c’est que l’on continue à fumer le cannabis alors qu’il y a des alternatives beaucoup plus intéressantes. J’en ai consommé en étant jeune et le fait de le fumer, c’est peut-être parce qu’on est habitué à ça, mais si on prend un e-joint ou bien qu’on vaporise, on fait griller moins de THC, donc on économise, car on libère plus efficacement le THC. Pour les risques pour la santé, on a encore peu de données, mais au laboratoire il semble que c’est beaucoup moins dangereux. Il faut se dire que le cannabis va être régulé et que les gens vont continuer à le fumer en mélange avec du tabac. C’est quelque chose qu’on ne peut pas promouvoir. Je pense que la régulation est une opportunité d’essayer d’expliquer aux personnes, et surtout de leur mettre dans les mains des produits régulés, sûrs, pour qu’ils puissent tester une autre façon de consommer le cannabis, sous forme vapotée, vaporisée ou orale.

Frank Zobel : Merci pour cet entretien.