Vapotage

L’objectif de cette page focus est de présenter ce nouveau mode de consommation. Comment fonctionne-t-il, quels sont les risques potentiels qui y sont associés et quelles opportunités présente-t-il dans le champ des addictions et de la santé publique.

INTRODUCTION

La cigarette électronique, ou e-cigarette, a été développée comme une alternative moins nocive à la cigarette. Elle est destinée principalement aux fumeurs souhaitant arrêter ou réduire leur consommation de tabac, mais n’y parvenant pas. Elle connaît un succès croissant et des fumeurs de plus en plus nombreux se transforment en « vapoteurs ». Elle peut avoir la forme d’une cigarette et en reproduit les sensations et parfois le goût.

L’élaboration du concept d’une cigarette électronique date de 1963, mais ce n’est qu’en 2003 que le premier dispositif à simuler électroniquement la cigarette a été rendu public. Le produit a naturellement trouvé une place sur le marché avec d’une part la mise en place des diverses législations visant à protéger le public de la fumée passive en interdisant la fumée de tabac dans les lieux publics et d’autre part la prise de conscience de plus en plus forte des fumeurs vis-à-vis des effets délétères de la fumée de tabac sur la santé.

L’e-cigarette, bien que potentiellement moins nocive que la cigarette traditionnelle, pose de nombreuses questions de santé publique et divise la communauté scientifique, notamment sur les questions de nocivité lors d’une consommation à long terme ou de son rôle éventuel dans l’initiation au tabagisme. L’e-cigarette est-elle donc une alternative à la cigarette « traditionnelle » et son usage peut-il être envisagé dans une perspective de sevrage tabagique ou de réduction des risques ?

L’E-CIGARETTE

Quelques chiffres sur l’usage de l’e-cigarette

En Suisse, 6.7% de la population de plus de 15 ans a fait usage au moins un fois d‘e-cigarette. La part d’utilisateurs est nettement plus élevée chez les fumeurs/ses quotidiens/nes (28.5%), que chez les fumeurs/ses occasionnels/les (10.1%) et les non-fumeurs/ses (ex-fumeurs/ses = 3.1% ; jamais-fumeurs/ses = 1.7%).

Source : monitorage suisse des addictions, « La cigarette électronique en Suisse en 2013 », avril 2014.

En Grande Bretagne, 2.1 millions d’adultes utilisent l’e-cigarette ; un tiers des utilisateurs sont des ex-fumeurs, et deux tiers sont fumeurs ; l’utilisation par les adultes non-fumeurs est négligeable. Les fumeurs affirment utiliser l’e-cigarette pour réduire leur consommation de cigarette, alors que les ex-fumeurs l’utilisent pour arrêter de fumer. L’utilisation régulière de l’e-cigarette parmi les enfants et les jeunes est rare, et se limite presque exclusivement aux fumeurs et ex-fumeurs.

Source : ash fact sheet, « use of electronic cigarettes in Great Britain », October 2014.

Principe de l’e-cigarette

L’e-cigarette ne produit pas de fumée (il n’y a pas de combustion à haute température), mais un aérosol, brouillard composé de micro-gouttelettes, imitant la fumée de tabac. Cet aérosol, inhalé par l’utilisateur, est produit par chauffage d’un liquide, appelé e-liquide.

L’e-cigarette est composée :

  • d’une batterie,
  • d’un microprocesseur,
  • d’un pulvérisateur, ou « atomiseur », qui chauffe l’e-liquide et produit l’aérosol,
  • d’une cartouche avec l’e-liquide, contenant des arômes, parfois de la nicotine et très souvent du propylène glycol pour la production de vapeur.

Parfois, lorsque l’utilisateur « tire » sur son e-cigarette, une diode rouge s’allume à son extrémité pour simuler la combustion. Il existe également des e-cigares et des e-pipes fonctionnant sur le même principe.

Toxicité de l’e-cigarette

On sait que la cigarette est extrêmement toxique : elle tue chaque jour près de 15'000 personnes dans le monde (1). On estime que l’e-cigarette réduit de 99% les risques du tabagisme. Sa toxicité potentielle est liée principalement au e-liquide (2).

  1. Outre la nicotine et les impuretés possibles liées au tabac, les composants des e-liquides sont des produits utilisés couramment dans l’industrie alimentaire ou pharmaceutique. Cependant, leurs effets lorsqu’ils sont inhalés pendant de longues périodes ne sont pas bien documentés.
  2. La nicotine, utilisée jadis comme insecticide, provoque à forte dose des effets toxiques, voire la mort. Le risque pour un adulte est quasi nul, mais une recharge d’e-liquide nicotiné peut contenir une dose suffisante pour provoquer la mort d’un petit enfant. Quand aux doses de nicotine dispensées par l’e-cigarette (ou la cigarette) lors d’un usage normal, elles ne sont pas toxiques, à la possible exception de la femme enceinte.
  3. Les e-liquides sont produits principalement en Chine, dans des conditions peu contrôlées et souvent pauvres en exigences de qualité ; le risque d’utilisation ou de contamination par des composés toxiques, ou encore des risques de sur- ou sous-dosage doivent être pris en compte.

L’e-cigarette elle-même peut aussi présenter des risques liés à sa conception ou sa mauvaise qualité de fabrication ; par exemple, l’émission de substances toxiques par surchauffe de l’e-liquide, de la capsule ou du dispositif.

Coût de l’e-cigarette versus autres sources de nicotine

L’e-cigarette représente une alternative nettement meilleure marché à la cigarette traditionnelle ; on estime une économie d’au moins 70% par rapport aux cigarettes manufacturées.

Par exemple, le coût d’une recharge de 10ml d’e-liquide contenant de la nicotine (et pouvant être achetée via des sites spécialisés sur Internet) est d’environ 7 CHF ; cette recharge correspondrait à environ 150 cigarettes traditionnelles, soit entre 7 et 8 paquets. A cela s’ajoute bien sur l’achat de l’e-cigarette elle-même (compter une cinquantaine de francs), et des pièces de rechange en cas de panne.

Il faut noter que l’e-cigarette est également une alternative moins coûteuse que les substituts nicotinique, dont le prix est aligné sur celui de la cigarette.

Aspects législatifs

En Suisse, l’introduction récente de l’e-cigarette sur le marché n’a pas permis de mettre sur pied une réglementation spécifique. L’e-cigarette est considéré comme un produit « usuel » et est soumise à la loi sur les denrées alimentaires (OFSP, page sur l'e-cigarette). La vente d’e-liquide avec nicotine est cependant interdite. L’importation 150 ml de liquide avec nicotine pour un usage personnel est autorisée pour une personne et pour une durée de 60 jours. L'e-cigarette avec nicotine, et destinée à un usage thérapeutique, est soumise à autorisation auprès de Swissmedic.

À ce jour, l’e-cigarette n’étant pas considérée comme un produit du tabac, elle peut être utilisée dans les lieux publics, vendue aux mineurs et faire l’objet de publicité.

L’avant projet de la loi sur les produits du tabac mis en consultation par l’OFSP en mai 2014 propose d’assimiler l’e-cigarette avec nicotine à un produit du tabac. La vente d’e-cigarette avec nicotine sera autorisée, mais aux personnes majeures seulement. Son usage sera interdit dans les lieux publics et elle sera soumise aux mêmes restrictions de publicité que la cigarette.

La directive européenne sur les produits du tabac exige le classement de l’e-cigarette parmi les médicaments lorsqu’elle contient plus de 20mg/ml de nicotine, interdit sa publicité et exige qu’elle fournisse une dose constante de nicotine. Sa vente est interdite aux mineurs. L’e-cigarette doit répondre à des exigences de qualité et de sécurité strictes.

La FDA américaine exige que l’e-cigarette soit approuvée par elle avant sa mise sur le marché et interdit aux distributeurs d’affirmer que l’e-cigarette est moins dangereuse que la cigarette.

ENJEUX

Réduction des risques, sevrage tabagique et sevrage nicotinique

L’e-cigarette est consommée par des fumeurs dans plusieurs optiques :

  • D’abord, un fumeur peut utiliser l’e-cigarette pour continuer à « fumer » dans les endroits ou la fumée de tabac est interdite.
  • Ensuite, l’e-cigarette peut être consommée dans le souci de préserver sa santé (et éventuellement son porte monnaie !) ; elle peut dans ce cas se substituer partiellement ou complètement à la cigarette. On est là dans une démarche de sevrage tabagique et de réduction des risques.
  • Finalement, l’e-cigarette peut être utilisée comme substitut nicotinique dans une démarche qui vise à terme le sevrage tabagique et le sevrage nicotinique.

Peu d’études scientifiques ont été menées pour tester l’efficacité de l’e-cigarette dans un sevrage tabagique ; cependant, les essais cliniques et les études d’observation déjà effectués ainsi que les témoignages sont concordants : l’e-cigarette aide un grand nombre de fumeurs à se libérer de leur dépendance à la cigarette.

Cela est confirmé par les résultats du baromètre santé de l’INPES 2014 (Institut national de prévention et d’éducation à la santé, www.inpes.sante.fr) qui permettent de conclure que 0,9% des 15-75 ans, soit environ 400 000 personnes en France, ont réussi à arrêter de fumer, au moins temporairement, grâce à la cigarette électronique.

Les « vapoteurs » donnent plusieurs raisons (3):

  • L’e-cigarette est une alternative à la cigarette ; en plus de fournir de la nicotine en quantités suffisante, elle reproduit la gestuelle du fumeur.
  • Elle est également une alternative plus satisfaisante que les substituts nicotiniques. Le vapoteur peut choisir l’e-liquide qui lui convient le mieux en terme de dosage de nicotine et de goût.
  • Du fait de l’absence de combustion, sa nocivité est largement réduite en comparaison de la cigarette.

En revanche, même si elle l’est moins que la cigarette, l’e-cigarette est addictive. Le pouvoir addictif est lié à la vitesse de passage de la nicotine dans le sang. L’e-cigarette, de ce point de vue, est moins efficace que la cigarette, mais plus efficace que les substituts nicotiniques.

De nombreux vapoteurs témoignent ne plus pouvoir se passer de leur e-cigarette ; ils gardent leur dépendance à la nicotine, mais ont remplacé la cigarette par l’e-cigarette (4). Si le tabagisme a des effets néfastes bien connus sur la santé, il n’est pas évident qu’il en soit de même pour la dépendance à la nicotine. L’usage de l’e-cigarette s’inscrit bien dans une optique de réduction des risques, ou une dépendance néfaste pour la santé peut être remplacée par une addiction « récréative ». Il est donc probable que l’e-cigarette constitue une alternative sérieuse à la cigarette de tabac, et que des fumeurs l’adoptent dans la perspective de préserver leur santé en conservant leur consommation de nicotine.

Quand au sevrage nicotinique, de nouveau peu de données sont disponibles. 6 mois après avoir arrêté de fumer à l’aide de l’e-cigarette, une petite partie seulement des personnes a arrêté son usage de l’e-cigarette.

Une Passerelle vers le tabagisme ?

Une étude récente (Joan-Carles Suris, Christina Akré, IUMSP, CHUV, Lausanne) réalisée auprès de 42 jeunes entre 16 et 24 ans interrogés dans le cadre de groupes focus donne quelques indications sur la perception qu’ont les jeunes de ce nouveau mode de consommation. Il est certain que les jeunes sont attirés par l’e-cigarette, comme ils sont attirés par toute pratique nouvelle (et/ou interdite) ou ludique. L’e-cigarette a de plus de quoi séduire; modèles nombreux et modulables, designs multiples, e-liquides aux goûts variés.

Les raisons avancées pour utiliser l’e-cigarette sont, notamment :

  • sa toxicité supposée moindre que la cigarette,
  • le fait de ne pas exposer l’entourage à la fumée de tabac,
  • le fait de pouvoir « fumer » n’importe ou,
  • son coût inférieur à celui de la cigarette,
  • et finalement elle permet de s’occuper.

Les jeunes non-fumeurs, quand à eux, estiment que l’e-cigarette n’a aucune utilité, ne procure aucun effet, coute cher et n’a donc aucun interêt. En tout cas, l’e-cigarette en tant que nouveau mode de consommation, génère également de nouvelles habitudes de consommation ; un jeune mentionne que la consommation d’une cigarette représente une parenthèse temporelle de quelques minutes, avec un début et une fin, alors que l’e-cigarette peut être consommée n’importe ou et n’importe quand. L’e-cigarette est également considérée comme un complément à la cigarette, pouvant être consommé là ou la cigarette est interdite ; dans ce cas-là, les jeunes estiment que l’e-cigarette les fait « fumer » plus.

Quand au fait que la consommation d’e-cigarette puisse mener au tabagisme, certains jeunes pensent que c’est le cas. D’autres jeunes attribuent au contraire un rôle protecteur à l’e-cigarette, permettant de résister à la pression des pairs qui incite à fumer dans un contexte festif. Cependant, il n’y a encore que peu de données scientifiques et aucune étude n’a montré que l’e-cigarette est une porte d’entrée dans le tabagisme. Au contraire, l’étude « Paris sans tabac » 2014, révèle une baisse importante du tabagisme aussi bien dans la tranche d’âge des 12-15 ans que des 16-19 ans ; cette observation est à mettre en lien avec l’augmentation du prix du tabac, mais surtout avec l’arrivée de l’e-cigarette sur le marché selon les auteurs. Cette tendance a également été observée dans d’autres pays, notamment aux Etats-Unis et en Pologne.

Si l’e-cigarette est une porte d’entrée dans le tabagisme, les législations interdisant leur vente aux mineurs se justifient. En revanche, si l’e-cigarette joue un rôle dans la prévention du tabagisme des jeunes, la limitation de son accès pourra se révéler contre-productif.

Enjeux économiques

Il est certain que l’e-cigarette, avec son succès croissant, portée par des vapoteurs qui s’organisent en associations, perturbe l’équilibre économique du marché de la nicotine. En 2013, en France, on observe une réduction de 10% des ventes de tabac alors que le marché des traitements d’aide à l’arrêt a chuté de 21% (OFDT, tableau de bord mensuel des indicateurs tabac, 10.03.2014). Ce succès de l’e-cigarette menace le revenu fiscal des Etats, l’industrie de la cigarette et l’industrie pharmaceutique.

Les Etats, arguant du manque de données scientifiques, et se basant sur le principe de précaution, tendent à assimiler l’e-cigarette à un produit du tabac. En conséquence, les projets de réglementations sont très strictes : exigences sur la qualité et la sécurité du dispositif et des e-liquides, interdiction de promotion du produit, interdiction de vente aux jeunes de moins de 18 ans et interdiction de « vapotage » dans les lieux publics. Egalement, selon le projet de directive de l’UE, les e-liquides avec une concentration de plus de 20mg/ml de nicotine seront considérés comme des médicaments.

Le fait est que l’e-cigarette peut créer une dépendance à la nicotine et pourrait être une porte d’entrée dans le tabagisme pour les jeunes ; est-ce la raison pour laquelle la majorité des professionnels de la santé, y compris les organismes de prévention, s’alignent sur ces positions réglementaires ?

Les défenseurs de l’e-cigarette, qui regroupent aussi bien des associations de « vapoteurs », des fabricants, que des scientifiques et des spécialistes de santé publique, estiment ces mesures excessives. Elles risquent d’étouffer l’industrie actuelle de l’e-cigarette et font le jeu de l’industrie du tabac et pharmaceutique (qui s’intéressent de près à ce marché). Le risque de générer un marché de l’e-cigarette dominé par quelques géants issus de l’industrie du tabac et pharmaceutique doit être envisagé. Les exigences réglementaires génèreront des coûts qui seront répercutés sur le consommateur. Le manque de concurrence ralentira l’innovation. Avec pour effet, moins de fumeurs qui se tourneront vers l’alternative e-cigarette, et un impact négatif en terme de santé publique.

Les partisans de l’e-cigarette estiment qu’elle représente la première opportunité réelle de réduire de manière significative le poids que fait peser le tabagisme sur les coûts de santé publique. Ils considèrent que l’e-cigarette ne fait pas partie du problème « tabac ». Elle est plutôt une composante de la solution à ce problème. Certaines données indiquent également qu’elle pourrait avoir en effet préventif auprès des jeunes, en leur donnant l’occasion d’expérimenter la prise de nicotine par un biais moins addictif et moins nocif, et également en « ringardisant » la cigarette traditionnelle.

Enjeux pour le domaine des addictions ?

Si un peu moins de 30% de la population suisse fume, cette proportion grimpe de manière très considérable (80%) dans les lieux spécialisés en addiction, fréquentés par des personnes souvent fortement précarisées. Cependant, paradoxalement, la question du tabagisme n’est pas abordée de manière systématique, les lieux spécialisés ne mettant généralement pas de priorité sur cette problématique. Et si les pratiques de réduction des risques trouvent progressivement leur place dans le traitement des dépendances, elles ne sont pas encore envisagées par les spécialistes dans le traitement du tabagisme.

Dès lors se pose la question des perspectives que l’e-cigarette pourrait ouvrir sur des questions comme :

  • la réduction des risques liés au tabagisme auprès des personnes toxicodépendantes,
  • la diminution de la précarisation financière,
  • l’acquisition de compétence de consomation pour mieux la gérer,
  • la possibilité d’établir une passerelle entre les milieux de traitement des addictions et les spécialiste du tabagisme et d’ouvrir un dialogue sur la prévention.

Un atelier organisé par le GREA avec des professionnels des addictions et des usagers en janvier 2014 sur a permis de faire un premier point sur l’utilité potentielle de l’e-cigarette dans le domaine des addictions. Il est apparu que dans le cadre des institutions de prise en charge de personnes toxicodépendantes, l’e-cigarette présente un potentiel certain, ne serait-ce que pour des questions de prévention incendie ou de protection contre la fumée passive. Sa faible nocivité, et son contenu modulable en nicotine, en font aussi un média intéressant pour soutenir les usagers qui souhaitent réduire leur consommation de tabac, voire l’arrêter. Se posent néanmoins des questions et problèmes qui sont un frein à son usage. Quel dosage de nicotine choisir pour que la substitution soit efficace et soulage le « craving », ou quel modèle choisir ?

Cependant, cette optique d’utilisation de l’e-cigarette dans la réduction des risques ne semble pas encore répondre aux besoins des professionnels et des usagers des structures d’accueil à bas seuil ; la réduction des risques se concentre ici sur les facteurs permettant aux usagers de survivre au quotidien, et n’englobe pas encore la prévention du tabagisme.

CONCLUSION EN FORME DE QUESTIONNEMENT

L’e-cigarette est-elle un simple phénomène de mode destiné à s’essouffler et à disparaître d’ici quelques années, ou est-elle un nouveau mode de consommation permettant de réduire les risques et les coûts de santé publique liés à la consommation de tabac ? Est-elle un nouveau produit qui va rendre la cigarette « traditionnelle » obsolète et ringarde, et par là même jouer un rôle significatif dans la prévention du tabagisme ?

La « vapoteuse » pourrait-elle également participer à la réduction des risques liés à la consommation d’autres substances ? Verra-t-on par exemple le développement d’une consommation de « e-joints », comme c’est déjà le cas dans certains Etats des USA ?

Plus généralement, est-ce que l’essor de l’e-cigarette, en tant que nouveau mode de consommation n’est-il pas à mettre en parallèle avec les nouvelles drogues de synthèse (NPS) qui atteignent le marché en vagues successives, impossibles à contrôler ? Si c’est le cas, quelles conséquences cette (r)évolution aura-t-elle sur les pratiques de prise en charge des addiction et la prévention ? Et quid de la place que la réduction des risques et l’acquisition de compétences en matière de consommation vont prendre à l’avenir ?

POUR EN SAVOIR PLUS

Site Stop-Tabac, dossier sur la cigarette électronique

Site de l'Office fédéral de la santé, page sur l'e-cigarette

Réaction sur la position de l'OMS (Organisation mondiale de la santé) vis-à-vis de l'e-cigarette.

 

 

(1) Source OMS, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs339/fr/ « L'épidémie de tabagisme tue près de 6 millions de personnes chaque année. Plus de 5 millions d'entre elles sont des consommateurs ou d'anciens consommateurs, et plus de 600 000, des non-fumeurs involontairement exposés à la fumée ».

(2) « La vérité sur la cigarette électronique », Pr. Jean-François Etter, Librairie Arthème Fayard, 2013.

(3) J.-F. Etter, C. Bullen, « electronic cigarette : users profile, utilization, satisfaction and perceived efficacy », addiction journal, may 2011.

(4) Konstantinos E. Farsalinos, « Characteristics, perceived side effects and benefits of electronic cigarette use : a worldwide Survey of more than 19'000 consumers », International Journal of Environmental Research and Public Health, april 2014.